Vi som arbetar kliniskt och lyder under Hälso- och sjukvårdslagen omfattas av en paragraf i Socialtjänstlagen som kräver att vi genast ska anmäla sådant som kan tyda på att ett barn far illa eller riskerar att fara illa. Anmälningsplikten är absolut och får därmed inte bli föremål för överväganden av tjänstemän eller yrkesutövarna själva.
Alla myndigheter inom hälso- och sjukvården (inklusive enskild verksamhet) omfattas av bestämmelserna, oberoende av om deras verksamhet riktar sig direkt till barn eller inte. Anmälningsplikten bryter dessutom omedelbart sekretessen inom hälso- och sjukvården. Underlåter man denna skyldighet anses det vara tjänstefel enligt Brottsbalken.

Hur tolkar vi då i vår kliniska vardag en lag som ger oss såväl möjligheter som skyldigheter att på väsentliga punkter regelbundet avsäga oss vårt eget omdöme? Vilka etiska dilemman hamnar vi i om vi tolkar lagen bokstavligt? Av alla de patienter som söker barn- och ungdomspsykiatrisk vård tillsammans med sin familj skulle en stor del bli anmälda till socialnämnden redan efter första besöket. Barnpsykiatrins klientel omfattar ju per definition även hela familjer med problem, som de så sanningsenligt som möjligt förväntas beskriva för oss.
Att socialnämnden vid sådana anmälningar ofta bedömer att familjens benägenhet att söka barnpsykiatrisk hjälp i sig är en förmildrande omständighet fråntar inte oss inom sjukvården vår skyldighet att genast rapportera aktuell information – och ny som uppstår efter hand – om att ett barn eventuellt far illa eller riskerar att fara illa.

I det vuxenkliniska arbetet, där man indirekt kan få information om barn, torde lagen vara ännu mer delikat att hantera. Ett exempel är en läkare som vid en somatisk undersökning av en vuxen patient får ta del av familjeförhållanden som skulle kunna betyda att barn far illa, psyk
iskt eller fysiskt. I sådana fall efterfrågar lagtexten inte läkarens eget omdöme, utan enbart hans eller hennes agerande att skyndsamt rapportera sin information om barnets situation till nämnden.

Vad innebär det att »fara illa« eller att »riskera att fara illa«? Lagtexten ger varken utrymme för egna överväganden eller tid för att undersöka saken närmare. Och hur skyddar vi vårt kliniska uppdrag från denna lag som, i de fall vi tolkar den bokstavligt, gör oss till de sociala myndigheternas agenter?
Som myndighet har socialtjänsten såväl befogenhet som skyldighet att utreda och ingripa i den enskilda människans liv. Dess myndighetsuppdrag skiljer sig därmed markant från hälso- och sjukvårdens uppdrag att utreda och åtgärda i samarbete med patienten. Tystnadsplikten fungerar som ett skydd för denna process och innebär en möjlighet för patienten att tala fritt.
Lagen om absolut anmälningsplikt föregår vår tystnadsplikt och innebär en lagstadgad sammanlänkning av sjukvården och socialtjänsten. Är patienterna medvetna om detta när de talar med oss? Vad skulle hända med deras berättelser om vi påminde dem? Hur skulle det påverka möjligheten att utföra vårt kliniska uppdrag?

I Socialstyrelsens skrift »Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn« [1] finns följande exempel: Ett barn kommer till sjukvården med en skada som kan tyda på misshandel. Anmälan till socialtjänsten förutsätts göras skyndsamt: »Vid en närmare medicinsk undersökning av barnet visar det sig emellertid att skadan har en helt annan förklaring. Detta bör [min kursivering] sjukhuset underrätta nämnden om.«

Vi kan konstatera att lagen inte medger att den medicinska bedömningen slutförs innan anmälan görs. Vi kan också konstatera att den enskilda yrkesutövaren inte har en absolut skyldighet att korrigera en tidigare felaktig brottsanmälan, trots att han eller hon som medicinsk expert i just ett sådant ärende torde vara den som socialtjänsten senare kommer att vara beroende av för att kunna utreda anmälan.
Till barn- och ungdomspsykiatrin inkommer också en del fall på remiss direkt från socialtjänsten. Familjen är då redan föremål för en enligt lagen tvingande social utredning, eftersom barnet visat symtom på psykisk ohälsa och man misstänker att barnet far illa av någon anledning.

Psykiatrins tvingande uppdrag blir att uttala sig om barns psykiska status. I sådana sammanhang ställs mycket ofta frågan om barn från dessa miljöer av olika gränsöverskridande handlingar också utsatts för sexuella övergrepp. Ett vanligt scenario är att barnets mor eller hennes företrädare, t ex en socialsekreterare, föreställer sig att barnet utsatts för sexuella övergrepp av t ex barnets far, styvfar eller bror.
Barnets symtom på psykisk ohälsa och förpsykoanalytiska teorier om trauma och förförelse ligger bakom antagandet att just en traumatisk eller tragisk förförelseakt ägt rum. Antagandet har gjorts av någon vuxen i barnets närmaste omgivning som upptäckt att barnet har en (i den vuxnes tycke) alltför avancerad, dvs icke-åldersadekvat, kännedom om sexuella företeelser.
Berättelser som denna innehåller en mängd svårigheter som på grund av sin
karaktär ofta ger upphov till grava missförstånd, vilka vid en viss punkt inte sällan sanktioneras som sanning och som låser vidare utredning. Vad som egentligen hänt, är den fråga som både klinikern och juristen måste ställa sig utifrån sina olika uppdrag. Hur lång tid får en sådan utredning ta innan klinikern bör ge anmälningsplikten företräde framför tystnadsplikten?

I lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (LYHS), kapitlet om ansvar och skyldigheter, påtalas skyldigheten att anmäla till socialtjänsten att ett barn far illa. Denna skyldighet fungerar i praktiken som en påminnelse; en utebliven anmälan leder inte till någon disciplinåtgärd från Ansvarsnämnden. Även om detta inte har med ideologiska skäl att göra verkar det som att HSAN inte tolkat lagen bokstavligt, utan i överensstämmelse med vad man uppfattat som lagens mening.

Att vi inte ska skydda brottslingar eller undandra oss ansvaret att hjälpa myndigheter att skydda barn som far illa är en självklarhet. Men en alltför snäv tolkning av anmälningsplikten, dvs innan vi utförligt utrett vad patientens situation egentligen handlar om, gör det inte bara svårare för de verkliga offren att delge oss sin fullständiga berättelse. Den ökar också risken för att vi anmäler någon på falska grunder, något som i andra sammanhang i princip brukar betraktas som ett brott.

Att inte skada är en central och gammal etisk princip inom läkekonsten. Alltsedan Hippokrates´ tid har den inom de flesta yrken tillämpats som en viktig aktsamhetsprincip, dvs den aktsamhet som vi tillämpar för att skydda de vårdsökande från alltför negativa effekter av vårt yrkesutövande.
En annan aspekt av aktsamhet är den vi tillämpar för att skydda oss själva, vilket kan sägas vara en oetisk positionering. Här är gardering och försiktighet de styrande principerna för vårt handlande. Enligt min erfarenhet från olika institutioner är det mer praxis att anmäla än att avvakta när
olika missförhållanden kommer till vår kännedom. Att tolka lagen om anmälan bokstavligt är inget vi blir anklagade eller anmälda för, men är en sådan positionering till för att värna patienten eller oss själva?
Det finns inga föreskrifter för hur vi ska agera i varje ny situation. Det enskilda har per definition inga kontrollstudier och går inte i repris. Det gäller såväl i våra egna liv som i våra kliniska uppdrag. Men detta är svårt, kanske till och med outhärdligt. Hur hanterar vi ovisshetens svårigheter, och vem vågar i dag ta en absolut risk?

Den absoluta anmälningsplikten kan betraktas som en i raden av de lagar, generella regler och manualer som regelbundet erbjuds oss som en teoretisk möjlighet att juridiskt ostraffade undkomma vårt eget omdöme och vår personliga tolkning av det enskilda fallet.
Tar vi risken att använda det egna omdömet framför att bokstavligt efterleva anmälningsplikten riskerar vi ju ingen disciplinpåföljd i HSAN. Under vilka betingelser väljer då dagens välutbildade, ansvarsfulla yrkesutövare att betrakta regelverk, professionsetiska normer eller andra manualer och föreskrifter som det ytterst avgörande för ett väl avvägt handlingsbeslut?
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



När det gäller barn som far illa – vilka etiska dilemman hamnar vi i om vi tolkar lagen bokstavligt?