Richard Bergström skriver att patenten är »motorn« i läkemedelsutvecklingen [1]. Det är riktigt, men det är det som är problemet. Det medför att kommersiella krafter har alltför stort inflytande över vilka medicinska innovationer som ska få forskningsmedel. Oproportionerligt lite satsas på läkemedel för mer ovanliga sjukdomar, på läkemedel med kort behandlingstid (tex antibiotika) och på läkemedel mot sjukdomar som mest drabbar fattiga (tex malaria). Och forskning om icke patenterbara medicinska insatser (tex kostförändringar) får ytterst lite av samhällets samlade forskningsanslag.

Kliniska studier av läkemedel är ofta upplagda så att det egna läkemedlet ska framstå i bättre dager. Ett exempel är den stora ASCOT-studien som kostade cirka 3 miljarder kronor att genomföra. Man jämförde sitt eget läkemedel, amlodipin, med en standardbehandling baserad på atenolol, vilket medförde att 45 procent i den gruppen undanhölls den för den tiden mest optimala behandlingen med lågdosdiuretikum [2]. Man valde dessutom att inte ta med hjärtsvikt i det sammansatta primära resultatmåttet, vilket också sannolikt gynnade amlodipin eftersom en tidigare studie visat att fler patienter drabbades av lungödem i amlodipingruppen än i placebogruppen.

Ytterligare ett sätt som forskningen snedvrids på är selektiv publicering. Resultat som talar mot det egna läkemedlet tenderar att publiceras i mindre utsträckning. Ett belysande exempel är SSRI-preparaten för behandling av depression och ångest. År 2007 blev det lagligt möjligt i USA att få tillgång till allt material som läkemedelsföretag sänt in till registreringsmyndigheten FDA. Man kunde då konstatera att de forskningsrapporter som hade publicerats i vetenskapliga tidskrifter visade bättre effekt av SSRI-läkemedlen än de som inte publicerats [3]. En liknande rapport publicerades av svenska Läkemedelsverket för några år sedan [4].

Men det är bara data om läkemedel som fått godkännande som FDA lämnar ut. Om ett läkemedel inte blir godkänt eller om en ansökan om ytterligare indikation för ett redan godkänt medel inte tillstyrks, lämnas data inte ut [5]. I vissa fall lämnas data ut men med överstrykningar som censur för att skydda »affärshemligheter«. Vad som är affärshemlighet definieras inte, så de som begär ut data står inför ett moment 22 – om man inte vet vad som censureras så kan man inte argumentera emot.

Att patentsystemet för läkemedel ska se ut som idag är inte givet; det finns andra sätt att belöna innovationer som skulle ge dem som betalar större inflytande (se mitt inlägg i Läkartidningen 8/2008, sidan 555). Med förändringar i patentsystemet för läkemedel skulle incitamenten att snedvrida forskning och forsk- ningsrapportering minska.
En statlig utredning uttrycker sig något försiktigt: »Det vore önskvärt om ett nytt system för prisreglering möjliggjorde någon form av dialog mellan de marknadsförande bolagen och de betalande landstingen. Härige- nom skulle inte bara sjukvårdshuvudmännen ges ett större inflytande över prissättningen än det som följer av dagens system utan också tillskapas en nödvändig koppling mellan kostnadsansvar och befogenheter« [6].

Richard Bergström skriver att de små stegens förbättringar tillför värde. Det är många gånger bra, men när man tar fram det tjugonde NSAID-preparatet och lägger ner stora resurser på kliniska prövningar och inte minst reklam är det slöseri. Andra viktigare områden blir eftersatta, och de nyaste (och minst beprövade) medlen överanvänds. Det finns ökad risk för överanvändning om EU-förslaget om direkt information till patienter om receptbelagda läkemedel går igenom [7].

WHO har uppmärksammat problemet med att läkemedel inte kan användas på grund av höga priser. Man har bildat en »Intergovernmental Working Group on Public Health, Innovation and Intellectual Property (IGWG)« [8] med representanter för regeringar från hela världen, men dess förslag till åtgärder bromsas av rika länder, främst USA [9].

Utvecklingsländer har tvingats godta nuvarande patentregler kring läkemedel som ett villkor för att få lättnader i importrestriktioner för andra produkter till den rika världens marknader. Ett undantag fram till för några år sedan var Indien. Man hade ett system där endast framställningsprocessen kunde patenteras, varför kopior till läkemedel fick säljas. Men numera har indisk patentlagstiftning för läkemedel ändrats och liknar övriga världens [10].

Under patenttiden har läkemedelsproducenten monopol på att sälja läkemedlet. Då är det inte så underligt att köparen kommer till korta. Det blir något cyniskt när Richard Bergström tillskriver köparen »makt« att avstå från ett läkemedel om man inte har råd att betala.