På uppdrag av Socialstyrelsen har Prioriteringscentrum i Linköping genomfört ett kartläggnings- och analysarbete om omfattning och tillvägagångssätt vid prioriteringar inom kommuner och landsting. Kartläggningen bygger på över 150 intervjuer. Resultatet av detta arbete presenteras i rapporten »Vårdens alltför svåra val?« [1].
I rapporten ingår också förslag till förtydliganden och förändringar av riksdagens riktlinjer för prioriteringar. Det reviderade förslaget presenterar fem etiska hänsyn formulerade i termer av principer [2]:
• människovärdesprincipen
• behovsprincipen
• solidaritetsprincipen
• kostnadseffektivitetsprincipen
• ansvarsprincipen.

Både människovärdes- och behovsprinciperna ges en något annorlunda utformning. Behovs- och solidaritetsprinciperna kräver olika etiska hänsyn som kan komma i konflikt; de är därför skilda åt. Kostnadseffektivitetsprincipen ges en något annan formulering och en vidare tilllämpning. En ansvarsprincip har tillkommit. Beträffande rangordningen står människo- värdesprincipen över de andra fyra, som i utgångsläget har samma status.

Vilka principer vi anser bör ingå i en etisk plattform för att vägleda beslut om resursfördelning inom hälso- och sjukvården samt hur avvägningen mellan principerna bör ske, är beroende av våra värderingar. Det är därför viktigt att dessa frågor blir diskuterade.
Niklas Ekerstad har i en tidigare artikel kommenterat förslaget till reviderad etisk plattform [3]. Vi välkomnar också Jan-Otto Ottossons artikel med kritiska synpunkter [4].
Vi vill här kommentera Ottossons artikel på två punkter: tillämpning av kostnadseffektivitetsprincipen samt avvägningen mellan behovs- och kostnadseffektivitetsprinciperna. Däremot har vi valt att inte kommentera Ottossons koppling av vårt förslag till vårdgarantin, eftersom vi överhuvudtaget inte behandlar denna reform i vår rapport.

Enligt Ottosson likställer vi kostnadseffektivitetsprincipen med nyttoprincipen. Vi uppfattar att Ottosson med nyttoprincipen avser maximerad samhällsnytta. Vi menar att vi i rapporten skiljer mellan de två principerna.
Vi framhåller främst två skillnader. Den ena rör effektmåttet. Enligt nyttoprincipen bör effekten bedömas i termer av summan nytta, dvs effekter på samhällsekonomin eller den samlade livskvaliteten i befolkningen. Även om varje enskild patient får liten nytta kan det totalt sett leda till stor mängd nytta när patienterna är många.
Enligt vår definition av kostnadseffektivitetsprincipen bör den förväntade effekten bedömas i termer av hälsa eller livskvalitet för en genomsnittlig individ oberoende av patientgruppens storlek. Det kan därför vara kostnadseffektivt att behandla en liten patientgrupp, men utan maximering av samhällsnyttan. Den andra skillnaden berör kostnaden för en åtgärd. Nyttoprincipen tar ingen hänsyn till kostnader, till skillnad från kostnadseffektivitetsprincipen.

Ottossons viktigaste bidrag är hans synpunkter avseende en huvudkonflikt vid resursfördelning inom hälso- och sjukvården. Ottosson uttrycker den i termer av vårdbehov och maximerad hälsa, medan vi utrycker samma konflikt i termer av vårdbehov och minimerad ohälsa eller lidande. I de flesta fall sammanfaller de etiska kraven på att använda knappa resurser på ett effektivt sätt och att ge vård efter behov, men då de är i konflikt tvingas vi välja mellan dem.
Ottosson förespråkar en kategorisk rangordning mellan de två – vård efter behov bör alltid gå före maximal lidandeminimering (kostnadseffektivitet) oavsett omständigheter. Vi förespråkar, å andra sidan, att de två hänsynen är lika viktiga i utgångsläget och att de får balanseras med hänsyn till omständigheterna.
Detta innebär sannolikt att vi i de allra flesta situationer gör bedömningen att hänsynen till vårdbehovets storlek, t ex hälsotillståndets svårighetsgrad (hos en patient/patientgrupp), väger tyngre än att minimera lidandet (i samhället). Men det innebär också att vi samtidigt är öppna för att det kan uppstå situationer då lidandeminimering bör gå före (optimal) behovstillfredsställelse.

Konsekvensen av vårt förslag blir, som Ottosson nämner, att patienter med stora behov inte är garanterade optimal behovstillfredsställelse i en situation av resursbrist. Å andra sidan är lidandeminimering garanterad att alltid komma i andra hand oavsett omständigheterna när behovsprincipen kategoriskt rangordnas före kostnadseffektivitetsprincipen.
Vi menar att hänsyn till enbart behov, t ex i termer av svårighetsgraden hos patientens sjukdom, kan leda till orimliga konsekvenser. Mycket dyra behandlingar med liten patientnytta skulle kunna dra undan stora resurser för andra angelägna vårdbehov.
Samtidigt menar vi att behandlingar av svåra sjukdomar måste kunna kosta betydligt mer per hälsovinst än behandling av mindre allvarliga tillstånd. Detta sätt att resonera anser vi är förenligt med en behovsbaserad vård men utan att hamna i kategoriska låsningar.
Enligt vår erfarenhet, grundad i ett flertal seminarier och konferenser, är oenigheten stor om hur vi bör förhålla oss till relationen mellan behovs- och kostnadseffektivitetsprinciperna. Oenigheten talar för att vi bör undvika en kategorisk rangordning av principerna. Vi kan också nämna att den andra norska prioriteringsutredningen – Lönning II-utredningen – föreslår att kostnadseffektivitetsprincipen ges samma etiska status i utgångsläget som behovsprincipen [5]. Denna typ av balansering mellan de två etiska principerna sker dessutom redan i dag inom ramen för de prioriteringar som görs av Läkemedelsförmånsnämnden och i Socialstyrelsens arbete med nationella riktlinjer.
Hur vi med vårt förslag bedömer riskerna för att vårdbehov i praktiken felaktigt får stå tillbaka för lidandeminimering beror till viss del på vilket förtroende vi har för beslutsfattarens etiska kompass. Vi känner oss optimistiska på denna punkt.

Läs replik av Jan-Otto Ottosson
Nytta – för vem?