Den springande punkten vid prioriteringar är om vården ska vara till nytta för individen eller samhället. Per Carlsson och Per-Erik Liss menar att de två hänsynen är lika viktiga i utgångsläget och att de får balanseras med hänsyn till omständigheterna.
Om man tummar på principen att vården ska vara till nytta för enskilda individer och inte för samhället i stort riskerar man hamna i konflikt med den grundläggande människovärdesprincipen – alla människors lika värde och rätt. I sin yttersta konsekvens skulle det innebära att människor i arbetsför ålder fick sina behov tillgodosedda framför sjuk- och ålderspensionärer. Vid katastrofer skulle lindrigt skadade som snabbt kan återgå i arbete gå före personer med multipla skador med oviss prognos. Kvinnor med minderåriga barn skulle gå före ogifta.
Även om man kan enas om att akut sjuka och skadade alltid ska få optimal vård återstår frågan hur det går med de svårt kroniskt sjuka.
Ska en obotligt cancersjuk inte få tillräcklig smärtlindring och annan palliativ vård därför att vårdens resurser används till botbara tumörsjukdomar?
Ska unga flickor med självskadebeteenden och instabil personlighetsstörning inte få dialektisk beteendeterapi därför att den psykiatriska kliniken prioriterar behandling av affektiva syndrom?
Ska utvecklingsstörda inte få del av samhällets stöd och service därför att de anses onyttiga och tärande?
Ska åldersdementa förmenas god omvårdnad därför att resurserna har satsats på akutmottagningar?
Kan ett samhälle som vill kalla sig humanitärt komma ifrån att ge döende ett värdigt slut på livet?
Ska överhuvudtaget de få med störst behov av vård få stå tillbaka för de många med mindre angelägna behov?
Den vanliga invändningen mot att ge kroniskt sjuka, döende och personer med låg autonomi den vård och service de behöver är att det slukar för mycket resurser. För att använda Carlssons och Liss’ formulering: »Mycket dyra behandlingar med liten patientnytta skulle dra undan stora resurser för andra angelägna vårdbehov.«
Två omständigheter kan minska detta problem.
Den ena är att se det individuella behovet i förhållande till den nytta olika behandlingar kan ge. Man har bara behov av det man har nytta av, eller, annorlunda uttryckt, man har inte behov av något man inte har nytta av. En person med cancersjukdom som visat sig opåverkbar med cellgiftsbehandling har inte nytta av nya sådana kurer. I stället krävs en omläggning av vårdens innehåll, från kurativ till palliativ. De medicinska resurser som frigörs kan användas på annat sätt.
Det andra är se effektiviteten (nyttan) i förhållande till kostnaden, inte i ett perspektiv av hälsomaximering eller lidandeminimering, utan för den enskilda patientens vård. Av två tänkbara behandlingar kan en anses något bättre i termer av effektivitet och biverkningar, men kosta så mycket mer att endast ett fåtal kan få del av den. Om den första behandlingen ändå har visat sig vara tillräckligt bra kan det vara försvarligt att välja den för att knappa resurser ska komma fler till godo.
Båda fallen visar nödvändigheten av att fortlöpande utvärdera effekten av behandlingar så att det som inte gör någon nytta utan används av tradition eller slentrian sållas bort och indikationerna skärps för kvarstående behandlingsalternativ.
Den nyintroducerade ansvarsprincipen behöver problematiseras. Det kan vara frestande att hålla med om att självförvållade skador och sjukdomar bör stå tillbaka för sådana man oförskyllt drabbas av, men hur många ställer upp på att alkoholism är självförvållad? Eller att avsiktlig självsvält hos en ung flicka är en uttömmande förklaring till att anorexia nervosa utvecklat sig? Att en olycklig människa som gör det ena självmordsförsöket efter det andra har sig själv att skylla? Analyser på individuell och epidemiologisk nivå brukar visa komplexa orsaksmönster.
Att förlita sig till beslutsfattarens etiska kompass är vanskligt eftersom läkaren i en valsituation är bunden av de resurser som kommuner och landsting ställt till vårdens förfogande. I sin planering av vården har kommun- och landstingspolitiker inte alltid låtit sig styras av lagstiftningen, som i detta fall lyckligtvis är tydlig: patienter med störst behov ska ha företräde i vården.
Förhoppningen att vårdgarantin (vi kommer inte förbi den) skulle fördela trycket så att landets samlade resurser räcker till för att täcka alla behov har inte kunnat infrias. Ska lagens krav uppfyllas att de med störst behov ska komma i första hand måste prioriteringar komma till stånd.
Att låta omständigheterna avgöra om individens eller samhällets intressen ska prioriteras kan leda till oavsiktliga glidningar. Individnytta framför samhällsnytta (hälsomaximering eller lidandeminimering) är svår att komma förbi av humanitära (och numera också lagliga) skäl.
