Ien medicinsk kommentar i Läkartidningen 11/2008 (sidorna 807-8), »Screening inom mödrahälsovården för partnervåld, nytta måste balansera mot skada«, diskuterar Rådestad och medförfattare viktiga frågor om hälso- och sjukvårdens ansvar för partnervåld. Med användandet av begreppet »screening« ifrågasätter de rutinmässiga frågor om partnervåld under graviditeten och efterlyser »vetenskapliga bevis om gynnsamma effekter«.
Författarna framhåller negativa konsekvenser av »screening« såsom integritetskränkning och försämrad kontakt mellan den gravida kvinnan och barnmorskan. Andra problem ligger i tidspress, avsaknad av beredskap och effektiva behandlingsstrategier inför ett jakande svar samt ytterligare marginalisering av pappan inom mödravården.

Emellertid är begreppet »screening« problematiskt och missvisande i detta sammanhang, till skillnad från exempelvis cellprovtagning vid gynekologisk hälsokontroll med definierat förstadium och tillgänglig behandling för att förebygga cancerutveckling. Att inom hälso- och sjukvården fråga om någon är eller varit utsatt för våld uppfyller inte WHOs kriterier för »screening«, som Rådestad och medförfattare med all rätt påpekar.
Att utan ett starkt motiv »screena« alla angående våld för att hitta de få som är utsatta är att utnyttja sitt övertag som vårdgivare och kan medföra att verksamheten ifrågasätts överhuvudtaget, skriver Kjöller i Dagens Nyheter [1]. Kristina Stenson, Nationellt centrum för kvinnofrid, framhåller att i stället för »screening« bör frågor om partnervåld ses som en del av anamnesupptagningen och som ett förebyggande och hälsoupplysande arbete [2].

WHO framhåller att kvinnors besök på mottagning för sexuellt överförbara infektioner (STI), preventivmedelsrådgivning, abortmottagning och mödrahälsovård är tillfällen där det finns möjlighet att möta och identifiera dem som utsätts för våld och att erbjuda dem stöd [3]. Flera professionella organisationer, som FIGO (International Federation of Gynecology and Obstetrics), betonar hälso- och sjukvårdens roll beträffande partnervåld, och Royal College of Midwives rekommenderar att fråga om våld under graviditeten [4].

Vetenskapligt är det väl känt att omständigheterna (avskildhet och personlig säkerhet), sättet att fråga (där utbildning och validerade instrument hjälper) och att fråga mer än en gång är avgörande för om kvinnan ska vilja och våga berätta om våld [5]. »WHO Multi-country study« i elva länder är en både metodologisk och kunskapsmässig milstolpe i detta avseende. Studien visade stora variationer beträffande prevalens för partnervåld under graviditet (från 1 procent i Japan till som högst 28 procent i Peru) [6].
För högprevalensområden gäller sannolikt att samhällets normer och attityder gör våldet möjligt och mera vanligt. Skandinavien tillhör sannolikt ett lågprevalensområde för partnervåld, och Rådestad och medförfattare framhåller att det i Sverige sannolikt är 1–2 procent av gravida som utsätts för partnervåld [1]; dock visar en studie på siffror kring drygt 4 procent [7]. Få svenska studier är hitintills gjorda, men det finns ändå annan forskning att anföra för kunskapsläget i att fråga om våld under graviditet.

Har det någon betydelse på lång sikt att fråga om våld under graviditet? I Nicaragua gjordes en studie 2003 som visade att fysiskt våld under graviditet förekom bland 13 procent av de tillfrågade kvinnorna (N = 478) [8]. Fyra år senare gick man till samma kvinnor. Preliminära resultat visar att på frågan om det gjort skillnad att ha blivit tillfrågad om våld svarade 20 procent jakande, våldet hade upphört eller minskat. För hela studiepopulationen noteras signifikanta skillnader angående kvinnans attityder och normer till jämställdhet och att inte acceptera våld jämfört med då man ställde frågorna fyra år tidigare.
Vetenskapliga rön i denna fråga baseras även på fenomonologisk-hermeneutisk kunskapsutveckling (kvalitativa studier). En svensk intervju-studie med nio kvinnor som hade utsatts för allvarligt våld under en eller flera graviditeter belyser deras oerhörda utsatthet och psykiska stress [9]. Endast två av kvinnorna lämnade sin partner under graviditeten och då på grund av direkt hot om livet. För de andra handlade det om att trots våld och ambivalenta känslor försöka hålla ihop familjen, skydda det ofödda barnet och balansera det dagliga livet.
Medan kvinnorna hoppades på en förbättring eller det rätta tillfället att bryta upp så försökte de upprätthålla en fasad gentemot släkt, vänner och myndigheter (inklusive mödrahälsovården).
Barnmorskorna frågade inte någon av de nio kvinnorna om våld, men tre valde själva att berätta. Två av dessa upplevde inget stöd från barnmorskan och blev inte heller hjälpta av remittering till socialtjänst och familjerådgivning (uppenbarligen saknades både utbildning och handlingsplan). För den tredje hade dock mötet med en empatisk barnmorska en avgörande betydelse, och där handlade det om att få gråta ut och att någon verkligen lyssnade [9].

Komplexiteten i att fråga om våld försvinner i den etiska analysen av Rådestad och medarbetare. Att fråga om våld kan inte bli ett påbud utan handlar om förankring, utbildning och motivation hos barnmorskorna. Det finns heller inte några enkla lösningar vid fall av partnervåld; ett lyssnande kan i en situation vara tillräckligt, och vidare stöd och omhändertagande helt nödvändigt vid ett annat tillfälle. Barnmorskorna i mödravården beskriver sin oerfarenhet och sitt motstånd mot att fråga, att det blir som att gå som »katten kring het gröt«, och efterlyser själva utbildning och vägledning för att våga fråga [9].

Tankeledet att ett abrupt nekande innebär »ingen rök utan eld« kan i konsultationen leda fel, och ett nej måste respekteras. Det handlar inte heller om att gå från 0 till 100 procent. Frågan är betydligt större än så och handlar om mödravårdens uppgift att möta olika psykosociala svårigheter som gravida kvinnor kan befinna sig i. Det ligger inget misslyckande i att inte fråga alla; snarare gäller lyhördhet och smidighet och veta varför man gör olika saker, men också att fundera över vilka man inte frågar och varför.
Uppgiften att fråga om våld handlar om beredskap att lyssna och erbjuda stöd, inte att förhöra eller pricka av. Det handlar om att våga föra ödmjuka, respektfulla och fördjupade psykosociala samtal utan att pracka på kvinnan vad vi tycker och tänker.
Det handlar således också om intuitiv och praktisk yrkeskunskap. En studie från Australien visar att då barnmorskor började våga fråga kvinnor om våld så fördjupades och förbättrades samtalen och kontakten med kvinnorna rent generellt [10].

Kvinnor som utsatts för våld känner ett motstånd mot att berätta om detta, och få gör det spontant om ingen frågar. Våld syns sällan utanpå, men besöken hos barnmorskan är tillfällen att skapa förtroendefulla samtal om relationen, där det då också blir möjligt att respektfullt ställa frågor om våld utan att kräva ett särskilt svar eller agerande från kvinnorna. Ett sådant bemötande sårar knappast den som inte är berörd, men kan bli en viktig vändpunkt för den som verkligen behöver stöd.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.