Kunskap på lerfötter

Vetenskapligt arbete är i grunden ett sanningssökande/kunskapssökande. Hederlighet och noggrannhet och ett kritiskt förhållningssätt genom alla steg i forskningsprocessen, inklusive presentation av metoder, data och deras tolkning, är därmed självklarheter. Eller borde vara det. Detta kan låta banalt eller naivt men är vad allmänheten/patienter/politiker/anslagsgivare/donatorer väntar sig av oss som har förmånen att få arbeta med forskning.

Den biomedicinska forskningen har som sitt huvudsyfte att förbättra förutsättningarna för god hälsa och att verka emot sjukdomar. Även utveckling av nya läkemedel har ju ofta detta syfte även om läkemedelsföretagen självklart dessutom har att odla sina ägares kommersiella intressen.
När ett nytt läkemedel blir godkänt för användning i Sverige, Europa eller i världen finns fortfarande åtskillig kunskap oupptäckt kring läkemedlet; det torde vara oundvikligt. Sällsynta biverkningar har inte kunnat upptäckas i de begränsade patientmaterial som studerats inför godkännandet, de subgrupper av patienter där medlet gör mest (eller minst) nytta har inte identifierats, klinisk användning/nytta hos patienter med flera samtidiga andra sjukdomar och/eller flera andra samtidiga läkemedel har inte dokumenterats.
Desto angelägnare är det då givetvis att all kunskap som ändå finns om medlet vid godkännandet finns tillgänglig och värderingsbar på ett professionellt sätt. Uppmärksamheten i medierna, inklusive Läkartidningen, om rofecoxib och Merck markerar ett exempel på att så inte alltid är fallet, att dataredovisning undanhålls eller försenas och att »fel namn« anges som författare i den vetenskapliga publikationen.

Helsingforsdeklarationens §27 ställer krav på att all forskning på människa ska publiceras eller på annat sätt göras offentligt tillgänglig. Men fortfarande förekommer i forskningsprotokoll för kliniska prövningar, så som vi får se dem i etikprövningsnämnden, försök till avtal där sponsorn vill ta ställning till om och när och hur resultaten ska publiceras, efter det att man sett hur resultaten blev.
Genom att bryta mot dessa grundläggande forskningsetiska riktlinjer riskerar man att skapa felaktigheter eller osäkerhet i vår sammanlagda och gemensamma kunskapsdatabas och kan därmed försvåra och försvaga både fortsatt forskning och kliniska bedömningar och beslut.

Selektiv publicering i den vetenskapliga litteraturen av studier som visar fördel för sponsorns produkt jämfört med någon referens är väl känt [1, 2]. Minskat intresse från både sponsor, huvudansvarig prövare och tidskrifter kan alla vara bidragande orsak till detta. Att alla prövningar registreras i offentligt tillgängliga databaser innan de sätts igång är (eller blir) i alla fall teoretiskt ett hjälpmedel för att ändå ha möjligheten att se att det finns flera studier än de som jag hittar i PubMed eller än vad produktspecialisten lägger upp på bordet vid en informationsträff.

Men för den »vanlige klinikern« bör nog budskapet ofta bli att lita mycket mer på myndighetens (Läkemedelsverkets, Europeiska läkemedelsmyndighetens, EMEAs) samlade bedömning – de som har tillgång till både publicerat och opublicerat material om ett nytt läkemedel – än att luta sig mot en eller ett par publicerade artiklar, och särskilt när dessa beskriver industrisponsrade studier.
Även översiktsartiklar och metaanalyser som är industrisponsrade riskerar att ge konklusioner som är mer positiva för ett läkemedel än översikter och metaanalyser skrivna av produktoberoende experter [3].

International Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), ofta kallad Vancouvergruppen, har tydliga riktlinjer för författarskap/medförfattarskap. Avvikelser från detta förekommer förvisso ofta, vad gäller både rent akademisk och industrisponsrad forskning. I en uppmärksammad artikel i JAMA för tio år sedan skickade JAMAs redaktörer ut en enkät till många hundra artikelförfattare i sex stora medicinska tidskrifter [4]. Enkätsvaren angav att »gästförfattare« eller »hedersförfattare« (»honorary author«) kunde förekomma i 19 procent av alla artiklar medan »spökskrivare«, »ghost writers«, verkade föreligga i 11 procent av artiklarna. Det här är självklart brott mot de internationella riktlinjerna för författarskap, och i Merck-/Vioxx-fallet syntes även den här typen av oegentlighet [5].

Gästförfattarskapet sätter ljuset på två skurkar – dels den ofta ansedde akademiske/kliniske expert som är naiv eller fåfäng nog, möjligen girig nog, att bryta det vetenskapliga författarskapets regelverk och sätta sitt namn på en studie där hans insats varit obetydlig och där han inte har/ har haft full kontroll över data. Dels förstås också den uppdragsgivare, i dessa fall en läkemedelsindustri, som lägger fram detta regelvidriga erbjudande, i syfte att höja status och trovärdighet på sin studierapport och därmed på dess resultat och på det läkemedel och den behandlingssituation som studien omfattar.

Ökad öppenhet från den internationella läkemedelsindustrins sida för att inte skapa extra medicinska risker, för att inte lura läsare, för att inte sätta sin trovärdighet på spel ytterligare är angeläget.
Fortsatt goda eller ökade professionella resurser till kritisk granskning av det samlade kunskapsmaterialet, oberoende översikter osv (från Läkemedelsverket, EMEA, Cochrane, Statens beredning för medicinsk utvärdering) är likaså angeläget, liksom att vi i grund- och vidareutbildning av läkare inskärper det kritiskt vetenskapliga förhållningssättet till kunskapssökning och information, inte minst den som kommer från en källa med ett partsintresse.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.