Det är viktigt att en väletablerad medicinprofessor som Anders G Olsson lyfter fram betydelsen av de nya nationella riktlinjerna från Socialstyrelsen (Läkartidningen 17–18/2008, sidorna 1308-9). Han har i decennier varit en av världens ledande forskare avseende lipidsänkning, särskilt beträffande ledning och tolkning av multicenterstudier, där effekterna av nya generationers lipidsänkare bevisats.
I debattinlägget lyfter Anders G Olsson fram den svårighet som kan uppstå i balansen mellan den maximala effekt som setts i vetenskapliga studier och vad som prioriteras i nationella behandlingsrekommendationer. Som framhållits i faktadelen i de nationella riktlinjerna finns det evidens för att effekten av att sänka nivån på LDL-kolesterol till 1,6–1,8 mmol/l, snarare än till de 2,5 mmol/l som anges i prioriteringsdokumentet, är gynnsam.

Dock är underlaget för prioriteringsrekommendationen alltför mångfasetterat för att se till resultat från enbart randomiserade studier. Socialstyrelsens riktlinjer baseras på en kombination av medicinska bevis för effekt och överväganden avseende behovs- eller solidaritetsprincipen samt kostnadseffektivitetsprincipen. För varje rekommendation avspeglas detta i redovisningen av balansen mellan faktorer som »hälsotillstånd«, »tillståndets svårighetsgrad«, »effekt av åtgärd«, »evidens för effekt«, »kostnadseffektivitet« och »hälsoekonomisk evidens«.
Till detta kan läggas att etiska överväganden förekommer och att gruppen haft medicinsk-etisk expertis knuten till arbetet. Inom etiken finns både individualetiska och gruppetiska aspekter att ta hänsyn till.
I ett kostnadseffektivitetsperspektiv tar man hänsyn till hur mycket det kostar att vinna ytterligare ett levnadsår eller kvalitetsjusterat levnadsår (QALY). I IDEAL-studien framgår det att en atorvastatinpatient i genomsnitt lever elva dagar längre än en simvastatinpatient, om man sprider ut effekten över en livstid [1].

Kostnaden per vunnet QALY för att behandla med högdos av atorvastatin är uppskattad till »måttlig« och »hög« enligt Socialstyrelsens klassifikation, det vill säga runt 500000 kronor/QALY. Det finns i Sverige ingen fastlagd accepterad gräns för hur mycket det får kosta att vinna en QALY. Men att en åtgärd som ger en mycket marginell hälsovinst inte per automatik kan anses kostnadseffektiv om den kostar runt 500000 kronor per vunnet QALY är i linje med behovskriteriet i de nationella riktlinjernas prioriteringsprinciper.

Som jämförelse kan nämnas implanterbar defibrillator vid primärprevention, där kostnaden per vunnet QALY bedöms som måttlig och där genomsnittspatienten förväntas leva 2–3 år längre. Den patient som förväntas vinna 2–3 år har större behov av åtgärd än den som förväntas vinna elva dagar. Eftersom lipidsänkande behandling gäller stora grupper av patienter får en ökad ambitionsnivå också en avsevärd effekt på fördelningen av nya resurser till hälso- och sjukvården.
Ett sätt att få ett perspektiv på prioriteringssituationen är följande jämförelse: Om 200000 patienter med kardiovaskulär sjukdom och/eller diabetes skulle behandlas med 80 mg atorvastatin i stället för 40 mg simvastatin, så motsvarar det samma årliga kostnad på cirka 1 miljard kronor som rekommendationerna i Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer förespråkar vad gäller implanterbara defibrillatorer.
Att nya kliniska studier visat att mortaliteten och morbiditeten är något lägre vid behandling med tex högdos av atorvastatin än med simvastatin eller pravastatin, har alltså inte vägt tillräckligt tungt vid en helhetsbedömning för att Socialstyrelsen skulle rekommendera lägre målvärden för LDL-kolesterol med dagens behandlingskostnader – se Socialstyrelsens faktadokument http://www.socialstyrelsen.se/Publicerat/2008/9942/2008-102-3.htm .

I stället för att dra alla patienter med kardiovaskulär sjukdom och/eller diabetes över en kam när det gäller kolesterolsänkning, läggs här ansvaret över på den behandlande läkaren för att i enskilda fall ge patienter med den totalt största riskbördan en mer intensiv, individuell behandling.
Med tanke på nytillkommen information från ENHANCE- och JUPITER-studierna är det just nu också en svår tolkningsfråga om uppnådd LDL- eller CRP-nivå eller typ och dos av statin ska vara det mål som eftersträvas när det gäller dessa patienter. I avvaktan på mer definitiv kunskap om dessa frågor finns det anledning för Socialstyrelsen att i de nationella riktlinjerna inta en mer avvaktande inställning till om fokus ska ligga på enbart en låg LDL-kolesterolnivå för att förebygga hjärt–kärlsjukdom.

Det finns dock mycket som talar för att låga målnivåer för LDL-kolesterol är viktiga. Att utifrån den vetskapen bygga kloka behandlingsalgoritmer som utnyttjar både de generiska statinernas låga kostnader och de dyrare statinernas mer effektiva LDL-sänkning, och dessutom ta hänsyn till den totala riskbördan, är en grannlaga uppgift. Detta arbete kan dock inte endast baseras på enskilda kliniska studier som är utformade för att visa skillnaden mellan relativt rena behandlingsalternativ.

Den kliniska realiteten, med en stram läkemedelsbudget, är betydligt mer mångfasetterad, och många patienter kan nå låga målvärden med generika medan andra behöver dyrare, effektivare statiner för att nå dit. Att inte differentiera behandlingen och ta hänsyn till de stora prisskillnaderna mellan statinerna vore att slösa med våra resurser. Att vidareutveckla dessa beslutsunderlag och prioriteringar är en utmaning för kommande nationella riktlinjer.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs slutreplik av Anders G Olsson Behövs en nollvision?