I Läkartidningen [1] diskuterar Åke Sjöholm med flera vår värdering av två nya läkemedel vid diabetes mellitus typ 2, vilka enligt vår mening är otillräckligt dokumenterade över tid [2]. Att typ 2-diabetes ökar i hela världen innebär inte att nya läkemedel med begränsad dokumentation snabbt ska breddinföras. Av omtanke om våra patienter är det viktigt att säkerheten vid behandling är den största möjliga, så att vi framför allt inte orsakar skada.

Vi är helt överens med Sjöholm och kollegor om att god glykemisk kontroll ska eftersträvas hos patienter med typ 2-diabetes, att insulin är ett viktigt behandlingsalternativ för att uppnå detta och att det finns ett stort behov av nya behandlingsalternativ. De beprövade läkemedlen vi har tillgång till idag, i första hand insuliner och metformin, löser inte alla problem.
Så långt är vi alltså överens, men därutöver finns stora skillnader mellan våra synsätt. När Sjöholm och medarbetare kallar de beprövade läkemedlen för »gammaldags« är detta ett sätt att med känslomässiga argument påverka övergång till nya, mer oprövade terapiformer.

Sjöholm och medarbetare kritiserar oss när vi ställer höga säkerhetskrav på nya läkemedel. Vi förespråkar att ökad kunskap om nya läkemedels effekter och säkerhet bör genereras på ett kontrollerat sätt genom tillräckligt långa och omfattande studier innan en bredare förskrivning av läkemedlet kan bli aktuell. Detta särskilt när det finns frågetecken kring hur relevant surrogatmåttet HbA1c, som hittills studerats, är, och det samtidigt finns signaler om möjliga säkerhetsrisker.
Sjöholm och medarbetare hävdar däremot att förskrivning av de nya läkemedlen genererar data och därmed ökad kunskap och erfarenhet om läkemedlen. Det är för oss svårt att se att denna typ av kunskap skulle kunna erhållas på ett som de uttrycker det »för patienten tryggt sätt«.

Även andra producentobundna läkemedelsorganisationer har granskat och värderat dessa två nya läkemedel, exenatid (Byetta) och sitagliptin (Januvia), och har liksom vi identifierat endast möjliga korttidsfördelar för mycket begränsade patientgrupper [3, 4]. Dessa eventuella korttidsfördelar ska då vägas mot de okända riskerna vid lång tids behandling. »Att lägga till insulin hellre än exenatid är ett generellt bättre alternativ när perorala terapier sviktar då vi har mer erfarenhet av insulin, och det saknas bevis för påtagliga fördelar med exenatid. Det senare ska reserveras för patienter där viktuppgång är ett stort problem. Exenatid orsakar ofta illamående, och dess långtidseffekter är okända«, skriver exempelvis Prescrire, en internationell, oberoende läkemedelsbulletin.
Samma tidskrift konkluderar att »Sitagliptin endast har begränsade effekter på HbA1c. Varken klinisk fördel eller potentiella risker har adekvat dokumenterats på sikt. Det är bättre att fortsätta att använda till exempel metformin och glibenklamid som har bevisad klinisk effektivitet«.

Det är givetvis lockande att prova nya läkemedel när behandlingsprincipen är ny och förefaller spännande. Det finns emellertid flera färska exempel på att vi genom att alltför snabbt anamma nya behandlingsprinciper i stor skala utsatt våra patienter för risker. COX-2-hämmare och ökad hjärt–kärlrisk är ett sådant exempel. Den möjliga lungcancerrisken med det inhalerbara insulinet Exubera kan vara ett annat [5]. Allvarliga frågetecken har vidare uppkommit för glitazonerna, med risken för ischemisk hjärt–kärlsjukdom för rosiglitazon (Avandia) och frakturer för såväl rosiglitazon som pioglitazon (Actos). Både rosiglitazon och pioglitazon ökar dessutom risken för hjärtsvikt.

Sjöholm med kollegor anser om de nya diabetesläkemedlen att det är »viktigt att vi börjar använda dem så att erfarenheten och kunskapen ökar«. Betydelsefull kunskap når man inte genom att enskilda doktorer var och en skriver ut ett nytt läkemedel till ett begränsat antal patienter. Den enskilde läkaren har varken haft möjlighet att upptäcka en ökad kardiovaskulär risk eller en ökad frakturförekomst hos glitazonbehandlade patienter.

Vanliga komplikationer till diabetessjukdomen, såsom hjärt–kärlhändelser, blir inte rapporterade som läkemedelsbiverkningar. Denna typ av biverkningar kan bara identifieras i väl genomförda randomiserade kontrollerade studier. För läkemedel ämnade för långtidsbehandling av en stor patientgrupp bör således förskrivningen, i avsaknad av avgörande kortsiktiga fördelar, vara mycket restriktiv i väntan på resultaten från tillräckligt stora långtidsstudier. Våra patienter får inte bli försökspersoner i en gigantisk okontrollerad prövning utan att ens ha skrivit på ett informerat samtycke.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Samtliga författare är ledamöter i Läksaks expertgrupper (Läkemedelssakkunniga i Stockholms läns landsting).