I ett debattinlägg i Läkartidningen 15/2008 (sidorna 1118-9) skriver Gunnar Ahlborg, Kristina Glise, Ingibjörg H Jonsdottir och Lilian Wiegner vid Institutet för stressmedicin, Västra Frölunda, om stress och diagnosen utmattningssyndrom. Deras syfte är att bemöta vad de anser är vanliga och felaktiga påståenden kring stress och stressrelaterade problem.
Samtidigt önskar de lyfta fram betydelsen av ny kunskap kring de konsekvenser som långvarig stress kan ge på centrala nervsystemet. Sådan kunskap är viktig av flera skäl, kanske främst för att den bidrar till förståelse av kopplingen och mekanismerna mellan långvarig stressexponering och utvecklingen av psykiska och fysiska symtom.
Men även om sådan ny kunskap är intressant måste vi som arbetar med dessa patienter tillstå att vi fortfarande saknar väsentlig kunskap. Det gäller inte minst själva diagnosen utmattningssyndrom.
Denna diagnos tillkom på en rekommendation från en av Socialstyrelsen tillsatt arbetsgrupp (där Kristina Glise ingick) år 2003. På arbetsgruppens inrådan skapades diagnosen utmattningssyndrom med syftet att ge en mer specificerad diagnostik vid stressrelaterad utmattning.
Enligt arbetsgruppens förslag utgår diagnosen utmattningssyndrom från ett antal kriterier (se Faktaruta), på samma sätt som många andra psykiatriska tillstånd och diagnoser. Den som får diagnosen utmattningssyndrom ska exempelvis uppvisa »fysiska och psykiska symtom på utmattning …« till följd av »en eller flera identifierbara stressfaktorer …«. Patienten ska vidare ha »påtaglig brist på psykisk energi …« och symtomen ska orsaka »kliniskt signifikant lidande eller försämrad funktion i arbete, socialt eller i andra viktiga avseenden.«
Sådana kriterier medför en del problem för den som ska bedöma dem. Det finns nämligen inte någon definition på vad utmattning är. Det finns heller inte någon vedertagen beskrivning av vad som utgör en stressfaktor eller hur en sådan ska graderas, eftersom stress – ur ett kognitivt/psykologiskt perspektiv – är det en individ uppfattar som stressande.
Bedömningen av de diagnostiska kriterierna och deras allvarlighetsgrad rymmer därmed ett inslag av godtycke som medför problem för diagnosens reliabilitet, det vill säga hur pass tillförlitlig diagnostiken är. Rimligen kommer en bedömare som är rädd att medikalisera en persons normala livsprocesser att vara mindre benägen att ställa diagnosen utmattningssyndrom än andra bedömare som menar att just denna diagnos är en förutsättning för rätt behandling och rehabilitering.
Ett annat problem är diagnosens validitet. Valididet beskriver på vilket vis en diagnos har betydelse, till exempel om den ger vägledning vid val av behandling och rehabilitering, om den utgör ett underlag för att förutsäga sjukdomsförloppet eller om den ger kunskap om vilken inverkan som sjukskrivning har på prognosen.
I dagsläget är evidensläget i dessa avseenden mycket bristfälligt för diagnosen utmattningssyndrom. Det har oss veterligen inte utförts några bra kontrollerade studier som försöker besvara dessa frågor. Den kliniska vård som ges i dag grundar sig således mer på sunt förnuft och »klinisk erfarenhet« än på »vetenskaplig evidens«. I den mån evidens används lutar den sig på andra, mer etablerade diagnoser.
En validering av diagnosen utmattningssyndrom är emellertid inte helt enkel eftersom rekryteringsbasen – den grupp människor som kan få diagnosen – utgör en mycket heterogen grupp. Det är exempelvis rimligt att anta att individer som utvecklat utmattning till följd av vantrivsel/stress på sin arbetsplats bör få en annan arbetsrehabilitering än de som trivs med sin arbetssituation men har en stressande livssituation.
De flesta patienter med utmattningssyndrom rör sig i ett kontinuum mellan dessa bägge ändpunkter – där en upplevd tilltagande stress i arbetslivet ger upphov till, eller är en följd av, en allmän vanmaktskänsla kring hur livet gestaltar sig. Oförmågan att ta kontroll över sitt liv medför en generell svårighet att handskas med allehanda krav, även från arbetslivet.
Behandling och rehabilitering måste alltid individanpassas, men insikt i vilka processer som driver den nedsatta förmågan att hantera egna och omgivningens krav är sannolikt en förutsättning för framgångsrik behandling och rehabilitering. I avvaktan på kunskap om sjukskrivningens effekter hos denna patientgrupp finns det all anledning att vara tämligen restriktiv med sådan.
Vi ifrågasätter inte att denna typ av ohälsa finns – det vet alla som i sin kliniska verksamhet träffar personer med stressrelaterade problem. Dessa människor mår fruktansvärt dåligt och är i stort behov av hjälp, stöd och behandling.
Men vi menar att det finns viktiga frågor kring utmattningssyndrom som ännu inte besvarats. Det finns i dag ett stort behov av att validera diagnosen utmattningssyndrom och frambringa evidensbaserad kunskap om hur denna typ av ohälsa bäst ska förebyggas och behandlas.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
Läs även i detta nummer av LT
Riktlinjerna för utmattningssyndrom klara
Beslutsstödet måste utvärderas
