Vårdcentraler som vill följa etiken hotas av nedläggning

Nyligen har man presenterat en första utvärdering av Vårdval Halland genomförd av ekonomie doktor Gert Paulsson. Utvärderingen möts med stort intresse då flera landsting är på väg att införa vårdvalsmodeller.

Paulsson själv säger att »det är naturligtvis för tidigt att dra några riktigt säkra slutsatser«, och sist i pressmeddelandet från landstinget Halland [1] skriver man också: »En del jämförelser har inte kunnat göras fullt ut då Gert Paulsson enbart har haft statistik från de enheter som drivs i landstingets regi.«
Det betyder att information saknas från 30 procent av primärvården, den privata delen. Om information saknas från en så stor del är det naturligt att underlaget inte räcker för några slutsatser. Men man försöker. Ändå.

Landstingspolitikerna vill ju gärna visa att Vårdval Halland är ett lyckat experiment och vill lyfta fram de positiva effekter man tycker sig kunna se. Man skriver bla att Vårdval Halland inte har lett till ökade läkemedelskostnader. Detta är förvånande eftersom vi för ett par veckor sedan fick veta att Halland leder förskrivningen av antibiotika i landet och att förskrivningen ökat kraftigt under 2007. Åttio procent av barnen i Halland fick ett antibiotikarecept under 2007! En utredning har därför startats för att se om det finns ett samband mellan ökad antibiotikaanvändning och införandet av Vårdval Halland. Läkemedelskostnaden är tydligen ett dåligt mått på förskrivningsmönstret.

Vidare skriver man i pressmeddelandet om Paulssons utvärdering att Vårdval Halland inte lett till ökade sjukskrivningar. Att staten under tre år skjutit till 3 miljarder kronor till Sveriges landsting för att få ned ohälsotal och sjukskrivningar nämner man inte. En så stor summa pengar borde rimligen leda till förbättrad rehabilitering av långtidssjukskrivna med kortare sjukskrivningar som följd. Vad som är effekt av statens insats eller förändringar beroende på införande av Vårdval Halland går således inte att säga. Men man försöker. Ändå.

Vi som arbetar i vården har däremot sett andra stora förändringar som en effekt av Vårdval Halland. Här följer några personliga reflexioner:

Tillgänglighet. Ökad tillgänglighet har varit ett mantra för alla politiker under många år. Man säger nu att tillgängligheten har ökat. Och kanske är det så. Men vilka patientgrupper är det som fått förbättrad tillgång till vården? Är det de friska som behöver en vaccination inför utlandsresan eller de kroniskt sjuka som behöver sin årskontroll hos läkare?
Alla vet att vi i Sverige sedan många år inte har råd att ge allt till alla, så vi måste hela tiden välja vilka som ska få vård idag respektive vilka som får vänta. Det kallas att prioritera. Det gillar inte politikerna. När vi prioriterar de sjuka får politikerna en del klagomål från friska människor som inte tycker att de får den tillgång till vården som de tycker att de ska ha, tex för en hälsokontroll eller läkarundersökning för körkort. Politikerna brukar då ta oss som arbetar i vården i örat och säga att vi motar bort människor.
Eftersom vi i vården ändå har fortsatt att följa Hälso-och sjukvårdslagen, som säger att »de med störst behov av vården ska ges företräde«, har politikerna kommit på andra sätt att gynna den friska delen av befolkningen som då och då blir krasslig i en förkylning.
Ett sätt har varit att inrätta »närakuter«. Dessa tar liksom vårdcentralerna emot människor med lindriga åkommor och halvakuta tillstånd men utreder inte sjukdomstillstånd och är inte tänkta för de patienter som har kroniska sjukdomar. Närakuter är dyra i drift, och politikerna har letat efter andra system som skulle förbättra tillgängligheten på vårdcentralerna.
Vid jämförelse med andra landsting har emellertid Hallland alltid legat i topp vad gäller tillgänglighet. Året innan Vårdval Halland infördes hade vårdcentralerna i Halland bäst tillgänglighet i Sverige. Så för vilken del av befolkningen är det man vill öka tillgängligheten? Frågan är befogad då det nu införda Vårdval Halland har ett ersättningssystem som styr vårdcentralerna att prioritera de friska före de sjuka. Jo, det är sant. Så här fungerar det.

Ersättningssystem. Alla invånare i Halland har en sjukvårdspeng. Den är åldersviktad, vilket betyder att förskolebarn och äldre har större vårdpeng än skolbarn och personer i yrkesverksam ålder. Den är däremot lika stor oavsett om du är frisk eller sjuk. Det betyder att en 68-årig man som har Parkinsons sjukdom, hjärtsvikt och bensår har lika stor vårdpeng som den friske 68-årige man som önskar vaccin inför Thailandsresan.
Sjukvårdspengen tillfaller den vårdcentral som du listar dig på. De vårdenheter som kan locka så många friska som möjligt att lista sig kommer att ha en god ekonomi. De friska kostar ju inte så mycket för vårdcentralen. Den vårdenhet som i huvudsak har listat människor med allvarlig kronisk sjukdom kommer däremot att få stora ekonomiska underskott och i värsta fall gå i konkurs. De sjuka måste ju utredas och behandlas. Sådant kostar pengar. Pengar som inte vårdpengen täcker.
Ju sjukare man är, desto dyrare är det för vårdenheten. »Områden med stor socioekonomisk tyngd går riktigt dåligt«, säger Paulsson i en kommentar till sin utvärdering av Vårdval Halland [2]. Ett exempel på detta är Andersbergs vårdcentral i Halland som tvingas till nedskärningar. Är det ett rättvist ersättningssystem att de vårdenheter som har många sjuka listade ska gå sämre än de som har många friska listade? Vad tycker du?
För att locka de friska att lista sig har många vårdenheter i Halland förändrat sitt arbetssätt. Det är nu lätt att få tid för en hälsoundersökning eller att få en läkarkonsultation vid ett par dagars snuva. Vårdcentralerna erbjuder kvällsöppet, drop-inmottagningar och startar vaccinationsmottagning. Företagshälsovård med hälsoundersökningar är snart ett naturligt inslag i utbudet.
Det här betyder att det sker en förskjutning av hur läkartiden används. I statistiken syns det som en förbättrad tillgänglighet eftersom man kan ta emot fler patienter på en körkortsmottagning än om man på samma tid skulle ha planerade besök för dem med allvarlig kronisk sjukdom. Är det en positiv utveckling?

Kontinuitet. En läkare som känner sina patienters sjukhistorik, familje- och sociala sammanhang ger en säker vård och är något som alla patienter med allvarliga kroniska sjukdomar efterfrågar. Att ha möjlighet att byta vårdcentral fyra gånger per år, som i Vårdval Halland, är inget som befrämjar långsiktighet och säkerhet i behandling och vård. Paulsson skriver också i sin utvärdering att »listning i kombination med total valfrihet leder inte nödvändigtvis till kontinuitet och helhetsgrepp«.

Kvalitet. Nästan alla är överens om att det är bättre med kvalitet än kvantitet i vården. Således är det bättre att vi har en god vård för dem med diabetes än att vi läkare ser många med snuva. Vårdval Halland premierar tyvärr de enheter som har många korta besök. Det vore önskvärt om man istället införde styrsystem som premierade de vårdcentraler som har ett gott medicinskt omhändertagande av patienter med tex KOL, astma, hjärtsvikt, diabetes eller resttillstånd efter stroke. Många äldre och kroniskt sjuka patienter efterfrågar hembesök, vilket inte heller gynnas med Vårdval Halland.

Sammanfattningsvis finns det allvarliga brister med Vårdval Halland, vilket också delvis påtalas i Paulssons utvärdering.
Betyder det här att vi inte ska ha listningssystem eller vårdvalssystem? Nej, det är en felaktig slutsats. Vi distriktsläkare har i alla tider efterfrågat listningssystem som leder till ett väl definierat uppdrag. Fri etablering och konkurrens är i sig ingen nackdel utan kan snarare vara en stimulans till att öka kvaliteten i vården.
Det viktiga är att ersättningssystemen byggs upp så att de med det största behovet av vård ges företräde. Så är inte fallet i Halland idag. Tvärtom kan vi se att de vårdcentraler som av etiska skäl väljer att ge företräde för de patienter som har störst behov av vårdens resurser är de enheter som får sämst ekonomi och som hotas av nedskärningar eller konkurs. Detta är naturligtvis djupt orättvist och etiskt helt oacceptabelt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.