Inom pediatrisk gastroenterologi finns det en tradition att använda sig av s k röda flaggor, dvs vissa symtom, som alarmsignal och riskindikator för organisk sjukdom. Till dessa alarmsignaler räknas kraftiga kräkningar, kraftiga diarréer, blodig avföring, viktnedgång, feber samt nattliga och lateraliserade smärtattacker. Dessas positiva prediktiva värde ifrågasätter säkerligen ingen. Särskilt vid den akuta bedömningen av buksmärtor har de stort värde.

Tyvärr finns det en ogrundad tro att dessa röda flaggor också har ett acceptabelt högt negativt prediktivt värde för återkommande buksmärtor. Listan på organiska gastro-enterologiska sjukdomar som först sent i sjukdomsförloppet, eller ibland inte alls, fått något av dessa symtom är lång: komjölksallergi, Mb Crohn, malrotation, kronisk pankreatit, medelhavsfeber, buktumörer och porfyri, för att nämna ett litet axplock.
Kirurgisk orsak till återkommande buksmärtor förekommer i ungefär en procent, och flertalet allvarliga medicinska orsaker är också, relativt sett, sällsynta. Det innebär att risken, rent statistiskt, att missa sådana sjukdomar är låg. Det är möjligt att det är orsaken till tron att frånvaro av alarmsignaler kan användas prediktivt för att utesluta organisk orsak, och att man då kan avstå från fortsatt utredning.
I LT 17–18/2008 (sidan 1273) refererar Jonas F Ludvigsson en översiktsartikel av Berger och medarbetare i BMJ [1], med rekommendation att man generellt ska avstå från provtagning och vidare utredning då man inte finner alarmsignaler hos barn med återkommande magsmärtor. Något acceptabelt vetenskapligt stöd för ett sådant förhållningssätt anförs inte.
Berger och medarbetare hänvisar i sin tur till en översiktsartikel i Pediatrics [2], men inte heller där finns välgrundat stöd. Även om risken för allvarlig organisk sjukdom är liten vid negering av alarmsignaler, så är den inte försumbar.

Att vi ganska nyligen i vår laboratoriearsenal har fått fekalt calprotectin som en utmärkt inflammatorisk markör för inflammatorisk tarmsjukdom [3], som kan användas som screening, nämns inte. Visst finns det anledning till återhållsamhet med provtagning. Men inte sällan finns det skäl att utföra riktad ultraljudsundersökning av buken, laktosintoleranstest, komjölkseliminiation-provokation, test på vävnadstransglutaminas och andra blodprover – även om utfallet är lågt. På barngastrohepatologiska sektionen, Karolinska Universitetssjukhuset, påvisas endoskopiskt emellanåt peptiska sår hos barn med återkommande buksmärtor med relativt ringa symtomatologi.

Barn med kronisk pankreatit missas oftast inledningsvis [4]. För barn som insjuknar i inflammatorisk tarmsjukdom kan tiden från symtomdebut till diagnos vara ända upp till 7 år [5]. Även oupptäckta kroniska leversjukdomar kan debutera med diffusa men ringa symtom. Ett enkelt blodprov kan utesluta den misstanken.
Att barn under åtta år ofta refererar all buksmärta centralt, och att lateralisering av smärta i denna ålder därför inte kan användas som alarmsignal [6], nämns inte.
Att, möjligen som ett utslag av defaitism, komma med rekommendationer att vi ska klara den svåra diagnostiken vid återkommande buksmärtor med hjälp av alarmsignaler är att göra saken farligt lätt.
Utredning av återkommande buksmärtor hör till den kliniska pediatrikens stora utmaningar. Med ett noggrant differentialdiagnostiskt förfarande kan man, enligt vår erfarenhet, finna en klar diagnos i omkring 75 procent av fallen [7].
Visst kan det vara svårt att veta när man ska avsluta en utredning i oklara fall, men förenklade lösningar på det problemet gagnar varken patient eller professionen. För ett fördjupat differentialdiagnostiskt resonemang och för allmän handläggning och behandling av icke organiska buksmärtor hänvisar vi den intresserade till kapitlet Diagnostik i boken »Barn och psykosomatik« [8].

I detta sammanhang finns det också skäl att ta upp två nomenklaturfrågor. Berger och medarbetare inleder sin artikel med en lång redogörelse för de av American Academy of Pediatrics Subcommittee on Chronic Abdominal Pain rekommenderade Rom III-kriterierna för funktionella buksmärtor [2]. I nästa steg tar man avstånd ifrån dem, då de är »not useful in daily clinical practice«, något som vi kan instämma i. Då klassificeringen dessutom saknar precision och patofysiologiskt innehåll tror vi inte heller att den tillför forskningen något av bestående värde.
Den nämnda amerikanska subkommittén rekommenderar också begreppet »chronic« för återkommande smärtor hos barn [2], vilket Berger och medarbetare också följer – möjligen då det annars kan ha varit svårt att få artikeln publicerad. I Sverige värjer vi oss emot att använda diagnosen »kronisk« om återkommande smärta hos barn, då den för oss väcker tankar på obotlighet.
Bergers och medarbetares översiktsartikel kunde faktamässigt nästan lika väl vara skriven på 1980-talet. Att området återkommande smärta vetenskapligt utvecklas långsamt kan kanske delvis förklaras av att Rom-kriteriernas dogmatiska konventionalism hindrar fruktbara hypoteser, till förfång för vetenskapen [9].