Läkaryrket är inte vad det har varit. Det är lätt för mig att säga, jag som steg av min karriär som läkare för mer än trettio år sedan. Det är inte bara jag som tycker det. Häromdagen hörde jag av unga läkarstuderande att de valt yrket för att det gav bra betalt, hade en säker karriär med fasta arbetstider och så »behövde man inte bry sig«.
Det är väl just den senare versionen av läkarens vardag som gör att sjukvården inte klarar av sitt uppdrag fullt ut. Inte i Sverige, inte i England (också med socialiserad sjukvård) och, i allra högsta grad, inte i USA med dess privatiserade vård, många oförsäkrade medborgare och de försäkrade i försäkringsbolagens klor.

En allmän uppfattning har varit att sättet att bedriva sjukvård orsakar bekymmer för dem som behöver den, patienterna. Sjukvårdspersonalen, mest läkare och sjuksköterskor, har blivit alltför inordnad i administration, vars beslut de ändå inte kunnat påverka.
Många gånger verkar det ha varit lika mycket synd om läkare och sjuksköterskor som om patienterna i deras väntan. Läkarna har varit underställda andra, haft mer pappersarbete än insats i vården och otillräcklig jourkompensation, medan sjuksköterskor haft låg lön och inget tack för att de sliter ut sig.

På sistone har emellertid många börjat fråga sig – som Richard Horton i en recension – om det inte är personalen det är fel på. Horton, redaktör för Lancet, själv läkare, använder bla två nyligen utkomna böcker, skrivna av lärare vid Harvard Medical School [1, 2] som underlag för sin bedömning av hur läkare numera sköter sitt pastorat [3].
Den samlade uppfattningen i dessa tre inlägg är att läkare inte tänker sig för, delvis kanske för att de inte har tid att tänka, att de följer schabloner i sin verksamhet, saknar forna tiders kritiska inställning och inte är intresserade av att diskutera medicinska frågeställningar. De lyssnar inte heller på patienterna, och om de skulle lyssna, så är det bara med ett öra, för de har hela tiden i bakhuvudet att de vet vad problemet är. De behöver bara svar på några laboratorieundersökningar för att konfirmera vad de redan har klart för sig.

Även om det ligger en del i kritiken kan jag inte instämma i allt de framför. Bland annat skjuter Groopman [1] in sig på begreppet »evidence based medicine«, som han påstår har medfört att underläkare på Harvards undervisningssjukhus inte längre diskuterar alla alternativ som en patients sjukhistoria kan ge anledning till. Snabbt stoppas patientens sjukdom in i ett fack som de med hjälp av riktlinjer och tumregler vet hur de ska behandla – utan att behöva anstränga tankeapparaten.
Groopman vinner billiga poäng med att raljera om att läkare har blivit vad han kallar »bean counters« när de litar till resultat av epidemiologiska studier som inte kan hjälpa dem att ta ställning till den multisjuke äldre patient som blir allt vanligare.
Som många andra har han missförstått vad evidensbaserad medicin är, och att tilllämpning av dess metodik inte innebär mindre utan snarare mer, och i alla fall bättre strukturerad, tankeverksamhet. Tyvärr tycks även Horton betrakta evidensbegreppet som suspekt när han i sin recension tycks hålla med om att läkare slutat att tänka [3].

Läkares påstådda oförmåga att lyssna på patienter utgör en allvarlig följd av dagens utbildningsfilosofi. Den gode läkaren måste ha förmåga att innefatta patienten i en positiv attityd till att sjukvård så långt möjligt måste baseras på evidens. Att även Horton anser att dagens läkarutbildning är negativ när det rör sig om patienten och dennes problem är allvarligt [3, 4]. Med den plattform han har som redaktör för en av världens mest lästa och citerade medicinska tidskrifter, biter hans kritik mycket mer än den från två okända kirurger som berättar om misslyckade fall.

Författarna anser att dagens läkare blivit alltför stelbenta. De fastnar lätt för en diagnos som de sedan inte kan ifrågasätta eller ompröva, även om nya data kommer fram som inte passar den ställda diagnosen. Vikten av att inte vara bombsäker kan inte nog betonas – det finns inte något i medicinsk vetenskap som är 100-procentigt säkert.
Det finns därför alltid anledning att ha kvar en liten gnutta av tvivel även när man tror sig veta diagnosen. Här närmar man sig den hinduistiska filosofin, som präglat uttrycket »osäkerhet i säkerheten« – var aldrig totalt övertygad [4].
Nog måste varje aldrig så skicklig diagnostiker alltid reservera sig om nya fakta tillkommer. Vi är tillbaka till det som goda kliniker alltid vetat om – lyssna på patienten, analysera vad han eller hon säger. Lika viktigt är vad som inte kommer fram. Bakom tystnaden kanske lösningen till problemen finns.

Groopman och Gawande, båda kirurger, ger exempel med ingående sjukhistorier på hur även kända sjukhusinrättningar som Memorial Sloane-Kettering Hospital i New York misshandlar patienter. Om läkare där begår misstag låter de andra ta över för att reda upp en olycklig situation. Överlägsna specialister kan missa diagnosen utan att erkänna det. När patienten vill komma tillbaka för vidare undersökningar gör sig specialisten i stället otillgänglig.

Det finns inte någon anledning att betvivla dessa uppgifter, men att därifrån dra slutsatsen att alla läkare, alla specialister, skulle bära sig åt så, saknar trovärdighet. Många av dessa sjukhistorier är dock intressanta exempel på hur åtgärder i sjukvården kan få effekter som inte avsetts, och som inte gagnat patienten. Ödesdigra beslut kan ha tagits alltför snabbt och kanske på felaktiga grunder.
Detta innebär att de exem- pel som både Groopman och Gawande ger utgör utmärkta underlag för en diskussion bland kolleger om hur patienten egentligen borde ha be- handlats. De två Harvardläkarnas kritik kan läsas som exempelsamling på vad som kan gå snett i sjukvården, och därmed ge läsaren tillfälle att analysera varför och vad man själv skulle ha gjort i en liknande situation. Med andra ord tänka, det som varken författarna eller Richard Horton tror att läkare gör numera.

Groopman har inte mycket till övers för den akademiska undervisningen [1]. Hans kolleger på Harvard har uppmuntrat en tro att vem som helst kan ta hand om patienter. Denna vad han kallar »arrogans« har skapat en kultur i amerikanska »medical schools« att forskning är viktigast och att undervisning sker mer eller mindre av sig själv. Att vara medförfattare till en vetenskaplig artikel är mer angeläget än att utveckla klinisk färdighet.
Groopmans karakterisering av medicinsk forskning och utbildning tycks tyvärr vara allmängiltig. Att arbeta med patienter i klinisk forskning är för tungt och tidskrävande; att använda försöksdjur eller provrör är mycket enklare än att sitta nedgrävd i journal-anteckningar som kan ha tillkommit under en flerårig period för en patient med ett allvarligt hjärtfel eller en ovanlig leverrubbning. Klinisk forskning som vänder sig från patienterna och deras verklighet påverkar lätt läkarnas inställning till sjukvård över huvud taget.

Läkarkåren har förlorat i anseende och inflytande. Richard Horton anser att läkarna överskattar sin betydelse. Deras föregångare var högt ansedda personer med stort inflytande både i samhället och inom sjukvården. Dagens läkare har inte förstått att de numera är kuggar i ett maskineri där andra sitter vid spakarna.
De många misstag som begåtts på sjukhus eller läkarmottagningar både i England och USA har medfört att de inte längre får behålla privilegiet att själva kontrollera sin verksamhet. I synnerhet i England införs nu alltmer ingående kontrollstationer över kvaliteten i sjukvården, och varje kirurgs mortalitetssiffror ska rapporteras och offentliggöras. Återkommande kontroll av att läkarna följer den medicinska utvecklingen fordras för att de ska få fortsätta i yrket.

Läkaryrket fordrar mer insikt. Brådskan att åstadkomma åtminstone en preliminär diagnos för vidare handläggning kan leda till allvarliga misstag som upptäcks för sent: »En solid medicinsk kunskapsbas är inte längre tillfyllest för att man ska bli en god medicinare eller kirurg. Vetenskapliga studier om kognitiva fel som begåtts i sjukvården har visat att flertalet misstag inte är av teknisk karaktär. De beror i stället på felaktigheter i tankeverksamheten. Intuitivt handlande, ett kliniskt sjätte sinne, är opålitligt. Samtidigt som tron att medicin är en totalt rationell process också är fel« [3].
Alla kommentarer med råd som läkare får här utgår från att varje patient har en allvarlig sjukdom, vars diagnos är väsentlig för att hon ska undgå allvarliga följder. Detta förekommer hos alla, även de här nämnda, när de analyserar varför sjukvården fungerar som den gör, varför läkare agerar som de gör och varför inte allmänhet, medier och patienter höjer läkare till skyarna på samma sätt som tidigare.

Det gäller att finna de verkliga problemen. Verkligheten är knappast så enkel som författarna föreställer sig. Problemet för läkaren – och för sjukvården över huvud taget – är att många patienter som söker läkare inte behöver ha, eller snarare oftast inte har, någon allvarlig sjukdom.
De söker hjälp för existentiella problem, oenighet i familjen, ekonomiska svårigheter eller något annat av de vardagliga problem som alla möter i dagens samhälle. Läkarens första åtgärd måste därför vara att sortera bland de hjälpsökande, att avgöra vem av de tio–tjugo patienter han har att välja bland som har en allvarlig sjukdom som grund för sina besvär.
Detta val innebär att också kunna avgöra vilka patienter som inte har det. Detta problem gav PC Jersild ett utomordentligt exempel på när han intervjuades av Åke Ortmark den 30 september 2007 i TV Axess. Han påpekade att det kontinuerliga problemet för akutmottagningarna på de stora Stockholmssjukhusen är att avgöra vilka patienter som inte hade behövt komma dit, som egentligen skulle ha blivit omhändertagna och fått råd i primärvården.

Tidigare fanns i Stockholm (och flera städer) akutbilar som körde runt i staden med läkare som åkte hem till patienterna. Detta är avskaffat – varför står inte klart (det brukar skyllas på kostnader), men det leder till att en äldre, orolig, kanske ensamstående individ som mitt i natten plötsligt får ont någonstans måste åka till en akutmottagning, eftersom det endast är där som det finns expertis.
Detta – att det gäller att finna de verkliga sjukdomsfallen i ett gytter av olika besvär – ingår i den gode doktorns uppgifter, lika väl som att djuploda de fall där det verkligen finns en grund för medicinska åtgärder. För att kunna göra detta kan det behövas längre tid, inte bara en första konsultation, utan upprepade sådana.
De engelska och danska primärvårdssystemen är upplagda för just detta – genom att besöken hos läkare är kostnadsfria. Men i Sverige skulle fler besök – för att medge tid att tänka – orsaka patienten stora och onödiga kostnader. Allt måste därför avgöras vid en konsultation, på en och samma gång.
Sjukronorsreformen hade en verkligt god tanke – patienten skulle betala en gång för ett och samma sjukdomsfall. Ytterligare undersökningar, upprepade besök – allt skulle vara ersatt med en avgift: det första besökets, som då var sju kronor! Detta synsätt har försvunnit, och patienterna ska betala för alla besök, eventuellt också för olika remisser, nu över 100 kronor varje gång.

Det största problemet enligt Horton är en bristande kommunikation mellan läkare och patient: »Som de flesta av oss som sökt medicinsk hjälp kan intyga, är bristande kommunikation mellan patient och läkare inte ovanlig. Många läkare har påvisbara luckor i sin förmåga att överföra viktig information till patienten – de är ofta särskilt dåliga i att förklara för patienter hur de ska handskas med utskrivna mediciner.«
Följaktligen betonar han vikten av att verkligen engagera patienten – det är inte längre tillräckligt att tala om läkar–patientrelation, det är patient–läkarrelation som ska gälla: »Läkarna är långt ifrån perfekta, det är säkert. Deras felgrepp kan emellertid innehålla värdefull information som kan användas i klinisk verksamhet. En läkares misstag kan bäst ses som en följd av hur hans tankar går. Patient och läkare har tillsammans ett gemensamt mål i att få hans tankeverksamhet på rätt spår.«

Richard Hortons intresse började inte med dessa böcker, han har länge varit intresserad av frågorna om hur medicinen utvecklas, om läkare är tillfredsställda med sitt arbete och om det föreligger någon skillnad mellan medicin och kirurgi. I det förra fallet är hans pessimism påtaglig: Om internmedicin framhåller han att det allmänna klimatet inte kännetecknas av optimism utan av »new millennial«-ångest. Sjukhusen har följaktligen blivit transformerade till »en själlös, anonym, slösaktig och ineffektiv medicinsk fabrik«, skriver han, citerande en amerikansk medicinhistoriker, Roy Porter [5]. Denne var mer optimistisk när det gällde kirurgi, men denna optimism delas inte av de kirurger som Horton tidigare intervjuat; inte heller av kirurgerna Groopman och Gawande.
Toraxkirurgernas ordförande Timothy J Gardner intervjuas av Horton, som anser att denna subspecialitet haft de största framgångarna av alla. Gardner betonar bristen på samhällelig respekt och uppskattning av den medicinska professionen. Han anser den bero på en underförstådd misstanke att högteknologisk sjukvård, både medicinsk och kirurgisk, bedrivs av läkarna med ett krasst vinstmotiv.

En annan ledande kirurg, Thomas J Krizek, anser att kirurgi inte längre erbjuder den lyckliga (happy) karriär som den en gång gjorde. Han kommenterade fyra framstående kollegers självmord, och Krizek såg deras handling som tecken på att de led av vad han kallar »moralisk dyslexi«: »Det är svårt för oss att läsa skriften på väggen när vi pressas till att stå med ryggen mot den.«
Förklaring? Horton påpekar att utbildning till kirurg tar för lång tid, arbetstiderna förstör familjelivet och den emotionella pressen av livsavgörande ingrepp tömmer ut all energi. Det blir dessutom allt svårare att åstadkomma och bibehålla hög standard när kirurgin har blivit så fragmenterad att ämnet förlorat en del av sin gemensamma identitet. Eventuella misstag blåses samtidigt upp till stora frågor som hotar kirurgens hela tillvaro.
Horton för ett långt och intressant resonemang rörande specifika förhållanden som förekomst av »learning curve«, svårighet med adekvata kontrollmaterial och mycket annat som gör livet svårt för den kirurg som vill tillämpa moderna metoder på kirurgisk klinisk forskning.
Alla, även många kirurger, är positiva till ökad insyn, transparens, i allt vad kirurgen företar sig. Horton är inte säker på att detta skulle förbättra situationen. Tvärtom anser han att ökad transparens kan medföra ökad misstro i stället för förtroende. Experimentell kirurgi är så komplex att insyn endast ökar förvirringen. Ingen utomstående kan fatta de mycket speciella förutsättningar som råder för verksamheten.

Finns någon väg ut ur detta problem? Förtroendet måste återskapas, även om det innebär att transparensen inte är fullständig. Hjälp från etiker förefaller inte förbättra situationen – många av de professionella filosofiska etikerna har olika syn på hur etik kan tillämpas i en besvärlig medicinsk situation.
Själv har jag inte någon annan lösning än att de som vill leda utvecklingen måste som personer skaffa sig samma förtroende som Nanna Svartz, Clarence Crafoord och Herbert Olivecrona (och många andra) en gång hade. Den personliga resningen, insikten om hur mycket av information som kan spridas vitt och hur mycket som måste förbehållas en liten krets, finns hos personen, inte i yrket.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.