Kost med högt intag av fett kan ifrågasättas

Under senare år har en het debatt uppstått kring vilka kostråd som bör tillämpas vid viktnedgång och behandling av typ 2-diabetes, men även generellt för individer som vill förebygga sjukdom. Två paradigm har ställts emot varandra. »Traditionalisterna« har utgått från en balanserad kost med en energifördelningen motsvarande 50–60 energiprocent (E-procent) kolhydrater och 25–35 E-procent fett, varav merparten enkelomättat/fleromättat med ett stort intag av frukt, grönsaker och fullkornsprodukter, populärt kallad HC/LF (»high carb/low fat«). En annan grupp anser att en kost med radikalt minskad mängd kolhydrater skulle vara bättre. Denna kost, LC/HF (»low carb/high fat«), innehåller en hög andel fett (≥60 E-procent), ofta mättat animaliskt fett inklusive feta mejeriprodukter. LC/HF-anhängarna hävdar att en sådan kost är betydligt bättre för hälsan och vid energiunderskott ger bättre viktnedgång. De anser också att det saknas vetenskapliga bevis för att ett högt intag av mättat fett leder till hälsoproblem [1, 2] och att det i själva verket är bristen på fett i kosten som leder till ökad förekomst av fetma.

I en anmälan till Socialstyrelsen har ifrågasatts om de kostråd som bygger på LC/HF och som leg läk Annika Dahlqvist ger till typ 2-diabetiker är medicinskt acceptabla. Socialstyrelsen har i ett beslut uttalat att »Socialstyrelsen … bedömer att Dr Dahlqvists rekommendationer av ´lågkolhydratkost´ till patienter med övervikt och patienter med diabetes typ 2 idag kan anses vara förenligt med vetenskap och beprövad erfarenhet«.
Vi sammanfattar här det vetenskapliga underlaget som finns för LC/HF, och utifrån detta ifrågasätter vi relevansen i Socialstyrelsens uttalande.

Viktnedgång, oavsett på vilket sätt den sker, har positiva effekter på hälsan [3]. Kirurgiskt inducerad viktnedgång och även annan önskad viktnedgång leder till en ökad förväntad livslängd [4, 5]. Det är ännu osäkert om någon kost ger ett mer gynnsamt utfall på riskmarkörer än någon annan, eftersom effekten av viktnedgången i sig tenderar att maskera mindre skillnader mellan kosterna [6, 7].
Förespråkare för LC/HF hävdar att denna kost medför en kraftigare och mer bestående viktnedgång. Detta har dock inte kunnat verifieras i jämförande vetenskapliga studier. I korttidsstudier, där interventionen pågått några veckor till 6 månader, har LC/HF ofta men inte alltid haft en mer gynnsam effekt [6, 8, 9]. Orsaker till en gynnsam korttidseffekt kan vara att LC/HF framkallar ketos, vilket minskar hunger och kostintag [10], och det höga proteinintaget; således inte enbart förändringen i proportionerna mellan fett och kolhydrat [11, 12]. Skillnaderna i viktnedgång i studier som pågått upp till ett år är marginella [13-16].
Långtidsresultat – mer än ett års interventionstid – saknas för LC/HF. I interventioner över flera år (4–9 år) har istället ett lågt fettintag varit mer gynnsamt både för viktutveckling [17, 18] och för att motverka uppkomsten av diabetes [18]. Det förklaras sannolikt av att fett har mycket energi per viktenhet, vilket för övrigt utnyttjas i den »energi- och proteinrika kosten« som används för behandling av undernäring.
När LC/HF-kost prövats till patienter med diabetes sjunker insulinbehovet, vilket ofta uppfattas som en förbättring av diabetessjukdomen. Detta är felaktigt. Ett minskat kolhydratintag kan leda till minskat insulinbehov trots att insulinresistensen ökar vid ökat intag av mättat fett [19].

Ett problem vid utvärdering av LC/HF-koster är den stora variationen i energifördelningen mellan olika studier. Vanligen ligger kolhydratinnehållet kring 10–30 procent av energiintaget [20]. Den extremkost som Socialstyrelsen bedömt består till 5–10 E-procent av kolhydrat, 70–75 E-procent fett, varav majoriteten mättat fett, samt 20 E-procent protein [21]. Det saknas vetenskaplig dokumentation för denna kost vid vid överviktsbehandling.
En liknande kost ges – under medicinsk övervakning – ibland till barn med epilepsi, då kallad »ketogen kost«. Biverkningar som förstoppning, njursten, förhöjda blodfetter och näringsbrister har då noterats [22], och enstaka dödsfall har rapporterats [22, 23].
Vid epilepsibehandling med denna kost rekommenderas tillskott av mineralämnen och vitaminer. I en studie av långtidseffekterna (24 månader) av en sådan kost hos 141 barn i 5–6-årsåldern ökade nivåerna av LDL-kolesterol, medan HDL-kolesterol minskade [24]. Det är sannolikt att extrem LC/HF-kost ger upphov till liknande lipidrubbningar hos vuxna.

Många patienter med övervikt inklusive typ 2-diabetiker vill inte eller förmår inte att gå ned i vikt. För dessa patienter liksom för befolkningen i övrigt ställs krav på att kostens sammansättning ska vara förenlig med hälsa i ett mer långsiktigt perspektiv än vid vikt- nedgångsbehandling.
Intag av fullkornsprodukter, grönsaker och frukt är kopplat till sänkt LDL-kolesterol, till en minskad risk för typ 2-diabetes och minskad kardiovaskulär dödlighet [18, 25-31]. Den extrema LC/HF-kosten med 5–10 E-procent kolhydrat innebär ett totalt kolhydratintag på 24–48 gram per dag vid ett dagligt intag av 2000 kcal. Detta medför att konsumtionen av mjölk, fil och yoghurt måste begränsas kraftigt. Ett glas mjölk ger 10 gram kolhydrat, en skiva fullkornsbörd 15 gram, ett äpple eller en apelsin ca 15 gram. Det är nästan omöjligt att komma upp i rekommenderat intag av frukt och grönt, fiber/ fullkorn, C-vitamin och folat. Någon hälsovinst kopplad till ett generellt minskat intag av kolhydrater är inte påvisad. Det är också oklart om socker påverkar risk för diabetes och hjärt– kärlsjukdom [26, 32].

Det finns i dag – trots att motsatsen ofta framförs i medierna [33] – ett starkt vetenskapligt stöd för att ett stort intag av mättat fett är en väsentlig riskfaktor för hjärt– kärlsjukdom. Epidemiologiska studier och interventionsstudier pekar åt samma håll, och det finns också studier som påvisar vilka mekanismer som styr detta.
En aktuell översikt av främst epidemiologiska observationsstudier visar att en majoritet av mättat fett och transfett är förknippade med ökad risk för kardiovaskulär sjukdom [34]. I en svensk studie har detta samband dock inte kunnat bekräftas [35], vilket kan ha flera förklaringar (se nedan).

Även interventionsstudier styrker sambandet mellan intag av mättat fett och kardiovaskulär sjuklighet. I en Cochrane-rapport, som inkluderar 27 randomiserade interventionsstudier på enbart friska individer med ett sänkt eller modifierat fettintag och med en interventionstid på mer än två år, observerades en minskad kardiovaskulär sjuklighet [36]. Även äldre studier visar samma samband [37, 38], men det finns samtidigt undersökningar där man inte sett någon minskad kardiovaskulär sjuklighet när man försökt minska intaget av mättat fett [39, 40].
I interventioner där man erhåller en påtaglig sänkning av serumkolesterolvärden via ett minskat intag av mättat och en ökning av fleromättat fett noteras en minskad förekomst av kardiovaskulärt insjuknande [41-43] eller tendens till minskat insjuknande i en subgrupp [44].
I en undersökning på amerikanska kvinnor fann man ingen skillnad i kardiovaskulär risk vid ett sänkt totalt fett-intag i materialet som helhet. Däremot noterades en trend mot en minskad risk hos kvinnor med en kraftig reduktion i intaget av mättat fett. Dessa hade också något lägre LDL-nivåer [17].
Interventionsstudierna visar således att en förändring av kostens fettkvalitet med en relativ reduktion av mättat fett och en ökning av fler-omättat fett som åtföljs av sänkta kolesterolvärden också leder till en sänkt kardiovaskulär sjuklighet och i vissa fall till sänkt mortalitet. En motsvarande effekt ses inte om enbart det totala fettintaget sänks [34].

Mättat fett ökar kardiovaskulär risk via flera olika mekanismer. Mättat fett höjer LDL- kolesterol, och LDL-kolesterol är associerat till kardiovaskulär sjukdom. En sänkning av LDL-kolesterol med exempelvis läkemedel minskar också den kardiovaskulära sjukligheten [45], något som man kunnat konstatera både vid specifika genetiska störningar som leder till högt LDL-kolesterol som familjär hyperkole- sterolemi och vid livsstils- associerad stegring av LDL-kolesterol. Att LDL-kolesterol höjs av mättat fett och transfett stöds av en omfattande metaanalys [46] och av EPIC Norfolk, den hittills största studien på området [47].
Intag av mättat fett påverkar också direkt endotelcellsfunktion [48], ökar oxidativ stress och inflammation [49], delvis genom att ökat fettintag i kosten påverkar tarmbakterier som i sin tur ökar upptaget av lipopolysackarider, vilket resulterar i ett ökat inflammatoriskt svar [50].
Fettlever är en oberoende riskfaktor för hjärt–kärlsjukdom. Fetmaläkemedlet Xenical blockerar fettupptag från tarmen och ger därmed samma effekt som en fettsnål kost. Det resulterar i viktnedgång men dessutom i en mer uttalad minskning av inlagring av fett i levern än vad enbart viktreduktionen medför [51]. Detta tillsammans med andra studier [52] styrker att en fettsnål kost kan vara gynnsammare även ur detta perspektiv.

LC/HF innebär också ett stort intag av animaliskt protein. Epidemiologiska observationsstudier talar för att en ökad mortalitet föreligger hos individer på högproteinkost [53-57]. Ett högt intag av charkuterivaror och »rött kött« ökar också risken för insjuknande i vissa cancerformer [58-60]. I WHI-studien ses även en minskad risk för vissa subgrupper av bröstcancer [61] och ovarialcancer [62] kopplat till minskat fettintag.

Nutritionsområdet kan te sig förvirrande när vetenskapliga studier kommer till så varierande resultat. Olika studietyper besvarar olika vetenskapliga frågor, och studiedesign liksom omgivningsfaktorer måste beaktas när fynden divergerar. Epidemiologiska observationsstudier kan påvisa eller styrka samband mellan exponering och sjukdomstillstånd i den studerade populationen. De kan endast i kombination med andra typer av studier påvisa kausalsamband.
Epidemiologiska studier blir svårbedömda när individer ändrar de levnadsvanor som man vill studera. Insikten att intaget av mättat fett bör begränsas kan t ex medföra att individer som har släktingar med kardiovaskulära sjukdomar minskar intaget av
mättat fett. Dessa individer har dock kvar en ökad genetisk risk för kardiovaskulär sjukdom. Om en grupp med ökad genetisk risk som modifierat sin kost i gynnsam riktning jämförs med en grupp som har mindre genetisk risk men ogynnsammare kostvanor kan resultaten bli svårvärderade.Detta problem har vid värdering av senare års epidemiologiska studier varit alltför lite beaktat. Andra faktorer som kan påverka resultaten är att befolkningen generellt har sänkt intaget av mättat fett vilket innebär att det kan vara svårare att studera skillnader som resulterar i ändrad sjuklighet, att riskindivider använder mer och bättre läkemedel etc.

För att dra slutsatser om orsakssamband måste epidemiologiska studier styrkas av funktionella studier av bakomliggande biologiska mekanismer samt av kontrollerade interventionsstudier. När läkemedel testas är det ett absolut krav att studien är dubbelblind. Svårigheterna att på motsvarande sätt göra dubbelblinda kostinterventioner är uppenbara. Det är också ett problem att försökspersonerna inte alltid följer interventionskosterna, vilket påvisats i en studie där högt proteinintag jämförts med lågt [11]. Trots dessa metodologiska svårigheter konkluderar vi att våra här redovisade bedömningar av sambanden mellan intag av mättat fett och kardiovaskulär sjuklighet kvarstår.

Vår bedömning
Viktnedgång – oavsett hur den sker – har gynnsamma effekter för individer med övervikt och typ 2-diabetes. Det finns ingen anledning att förkasta vare sig LC/HF eller någon annan diet under en kortare viktnedgångsperiod (1 år). LC/HF kan dock inte anses bättre än annan viktnedgångsbehandling.
Kostformer som rekommenderas långsiktigt för den som är viktstabil måste underställas andra krav än de som ställs vid kortsiktig viktnedgång. Det går inte att utifrån resultat uppnådda i viktbehandlingsstudier extrapolera eventuella hälsovinster till långtidsbruk för viktstabila. Socialstyrelsen har i sitt beslut inte skiljt på kost för viktnedgång och för viktstabilitet.
LC/HF-koster kan ha negativa långtidseffekter. Både en hög andel mättat fett och protein medför en ökad risk för död i kardiovaskulär sjukdom. Det är svårt att i LC/HF-kosten få utrymme för en tillräcklig mängd kostfiber och vattenlösliga vitaminer. LC/HF går också tvärt emot cancerpreventiva rekommendationer. Utifrån ett helhetsperspektiv bör LC/HF inte rekommenderas för den viktstabila patienten med övervikt eller typ 2-diabetes eller för befolkningen i allmänhet.
Extremdieter med 5–10 E-procent kolhydrat ska naturligtvis i än högre grad hanteras med stor försiktighet. Socialstyrelsens bedömning att denna kost är förenlig med vetenskap och beprövad erfarenhet saknar stöd i den vetenskapliga litteraturen, även om man inskränker sig till viktnedgångsbehandling.

Våra kostråd ska inte vara ristade i sten. De kommer med all sannolikhet att nyanseras i takt med att ny kunskap tillkommer om de biologiska effekterna som olika typer av mättat och omättat fett och olika typer av kolhydrater har. Men det som nu har skett är något annat. Socialstyrelsen har – sannolikt i tidsnöd och under yttre tryck – legitimerat en kostform, för vilken vetenskapligt stöd saknas. Vi föreslår att Socialstyrelsen omprövar sitt ställningstagande.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden:
Claude Marcus: Nationella expertgrupper: NCFFs vetenskapliga råd (Nationellt centrum för främjande av god hälsa hos barn och ungdom); vetenskapliga råd: Itrim, McDonald’s Sverige AB, Swedish Nutrition Foundations nutritionsråd; konsultuppdrag: Wasabröd AB, Venderfalks reklambyrå; föreläsningsarvoden från ett flertal läkemedelsföretag för enskilda presentationer.

Göran Hallmans: Vetenskapliga råd: forskningsnämnden inom Swedish Nutrition Foundation, ordförande i »The Sino-Swedish R&D Centre for Food Safety, Nu-trition and Health«; medlem i en grupp som söker ett patent som ska användas för att förebygga Helicobacter pylori-infektioner; konsultuppdrag:Wasabröd AB

Gunnar Johansson: Nationella expertgrupper: Expertgruppen för kost- och hälsofrågor samt den nationella amningskommittén.

Elisabet Rothenberg: inga uppgivna.

Stephan Rössner: inga uppgivna.