Har triagesköterskorna adekvat utbildning?

En läkare anmälde förra året en sköterska och en verksamhetschef vid en akutmottagning till HSAN (2007/1725:A4), då han upplevde att hans symtom på den egenhändigt misstänkta diagnosen lungemboli inte togs tillräckligt på allvar.

Han sökte på förmiddagen. Triagesköterskan gjorde en saturationsmätning och konstaterade att syrgasmättnad och puls var normala. Anmälaren blev då enligt egen uppgift rekommenderad att söka på sitt arbete nästa dag eller på jourcentralen. Vederbörande accepterade inte detta och blev då inskriven men meddelad att han inte skulle prioriteras. Han fick »prio 3«, som enligt sköterskans uppgift innebär att målet för rimlig väntetid är 3 timmar. Efter att ha suttit i väntrummet i 5 timmar med stegrad oro blev han, efter att själv per telefon ha kontaktat jourhavande medicinläkare, omhändertagen. En datortomografi av lungartärerna utfördes först nästa dag. Samtidigt som patienten inom ramen för det lokala vårdprogrammet sitter i ett samtal med en kurator för att lära sig stresshantering med anledning av den primärt diagnostiserade tysta hjärtinfarkten får han beskedet att det trots allt var lungembolism, en massiv sådan med engagemang av samtliga segmentartärer (Figur 1).

Den springande punkten i detta fall är att patienten initialt blir hänvisad att söka primärvården eller kollega nästa dag. Både den anmälda sköterskan och verksamhetschefen glider i sina svar på HSAN-anmälan förbi detta initiala råd. Verksamhetschefen svarar att han »på intet sätt har något att erinra mot sköterskans sätt att medicinskt prioritera patienten utan att sköterskan gjort helt riktigt«. HSAN svarar i sin bedömning att »det inte är visat att det anmälda bemötandet haft sådan betydelse för patientsäkerheten« samt att »Triagesystemet kan givetvis ha vissa svagheter men sköterskans bedömning och prioritering kan inte kritiseras«. Det aktuella fallet väcker i alla fall hos oss en del frågor kring patientsäkerheten i dylika fall.

En tidigare hjärt–lungfrisk individ, som i det aktuella fallet, med massiv lungembolism (>50 procent av lungcirkulationen engagerad) kan vara helt symtomfri i vila men bli kraftigt andfådd och takykard vid minsta ansträngning, i det aktuella fallet vid golfspel. Ytterligare en emboli kan i det läget vara dödlig. Är det då inte av betydelse för patient-säkerheten om patienter med en sådan symtomatologi blir rekommenderade att söka kolleger på sin arbetsplats eller primärvården nästa dag?

Med kännedom om symtomatologin vid massiv lungembolism, att patienten själv tipsade om diagnosen och risken för mors subita kan man fråga sig om det var adekvat med »prio 3« för att sedan låta patienten vänta i 5 timmar (eller längre om vederbörande inte själv på ett okonventionellt sätt skyndat på handläggningen) med damoklessvärdet hängande över huvudet?
Sköterskan motiverar »prio 3« med att »patienten var symtomfri (i vila), avsaknad utav smärta samt att vidare samtal ej belyste några allvarligare symtom«, vilket kan tyda på en viss brist i kunskaper om lungembolismens lömska natur. Missad lungemboli klassificeras av vissa som en av de sju internmedicinska dödssynderna [1], det vill säga sjukdomar som kan ha deletära konsekvenser för patienten om de missas – en av de vanligaste anledningarna till anmälan till HSAN eller enligt Lex Maria.

Lungemboli är en erkänt svår diagnos att både misstänka och ställa kliniskt, även för erfarna läkare. Symtomen är ospecifika i så måtto att de kan likna en rad andra sjukdomstillstånd inklusive psykiska besvär [2]. Har då triagesköterskorna vid den aktuella akutmottagningen fått den utbildning i den gäckande symtomatologin vid akut lungembolism som krävs så att inte patientsäkerheten äventyras? Eller utnyttjas de i triagearbetet på grund av bristande resurser i sjukvården? Är ett års erfarenhet från akutkliniken, intern triageutbildning och en tvådagars regional certifieringskurs (enligt vårdcentralschefens svar på HSAN-anmälan), var-av en dag ägnas åt det regionala sjukvårdssystemet, tillräcklig när det krävs fem års specialistutbildning för en läkare att självständigt gå jour och bedöma fall av akut lungembolism?

Vad ger triagehandboken www.skane.se/triage sköterskan för stöd vid detta tillstånd med risk för plötslig död? Under rubriken »Sym-tombeskrivning – Andnöd utan andra symtom« kan man antingen söka primärvården akut eller akutmottagning på sjukhus, speciellt »om påtaglig andnöd redan vid obetydlig ansträngning«. Sedan ska man efterfråga »när andnöden uppträder«, om den »begränsar vardagsgöromål« och om det föreligger »samtidiga symtom som inger trombosmisstanke, till exempel ensidig bensvullnad (lungembolimisstanke)«. Hur man ska göra om patienten inte har symtom på bentrombos, det vill säga den vanligaste situationen vid akut lungembolism, framgår inte. Triagehandboken verkar överhuvudtaget inte ge någon vägledning om hur man ska tolka andnödssymtom som kan vara sekundära till massiv lungembolism.

Sammanfattningsvis: En läkare söker för andnöd vid mins-ta ansträngning och misstänker själv lungemboli. Blir enligt egen utsaga först rådd att söka annan instans nästa dag och sedan inskriven då han inte accepterar detta råd. Först ett dygn senare ställs diagnosen massiv lungembolism. Inget ansvar anses ha brustit. Ingen ursäkt har framförts. Besynnerligt!

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Figur 1. Axialt datortomografisnitt från det aktuella fallet med kontrastursparningar som tecken på lungembolier centralt i höger lungartär, interlobarartärerna bilateralt, avgången för artärerna till mellanlob och lingula. Dessutom fanns embolier i segmentartärerna till ovanlob och underlob bilateralt.