I Läkartidningen 26-27/ 2008 (sidorna 1908-9) påpekade jag att redan före Vårdval Stockholm hade utsatta grupper en större självrapporterad sjuklighet och ohälsa än befolkningen i stort. Primärvårdens vårdval och privatiseringar riskerar att ytterligare försämra detta förhållande [1].
Vad kan vi nu göra åt denna situation? En möjlighet är att bevaka och förbättra utsatta gruppers hälso- och vårdsituation genom att inrätta speciella socialläkarteam i utsatta områden.

Den förste socialläkaren i Sverige var Gunnar Inghe, som 1944 blev socialläkare i Stockholm, en tjänst på vilken han stannade till 1961, då han utnämndes till professor i socialmedicin. Anders Annell i Stockholm blev Sveriges siste socialläkare [2]. Han avgick med pension för något år sedan.
Socialläkaren var anställd av kommunen och hade som uppgift att vara dess medicinska rådgivare. Det fanns tidigare socialläkare främst i storstäderna men även på några andra orter i vårt land. Innehållet i dessa tjänster såg olika ut i olika kommuner. I Stockholms stad blev socialläkarverksamheten uppdelad i olika funktioner. Där fanns det exempelvis socialläkare som enbart arbetade med alkoholmissbrukare, medan andra ägnade sig åt människor med psykiska och sociala problem.

I och med att Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) från 1982 trädde i kraft upphörde kommunernas möjligheter att anställa läkare för sjukvårdande uppgifter [3].
Primärvården ska enligt 5 § HSL »utan avgränsning vad gäller sjukdomar, ålder eller patientgrupper svara för befolkningens behov av sådan grundläggande medicinsk behandling, omvårdnad, förebyggande arbete och rehabilitering som inte kräver sjukhusens medicinska och tekniska resurser eller annan särskild kompetens.«
Som framgått ovan har primärvården när det gäller utsatta grupper i realiteten inte, ens innan Vårdval Stockholm infördes, uppfyllt 2 § och 5 § i HSL. Risken är stor att denna situation nu ytterligare kommer att förvärras.

Jag sökte som specialist i allmän psykiatri i början av 1970-talet en socialläkartjänst i Sollentuna kommun (som 1975 hade 43400 invånare) och stannade där i fyra år. Jag var därefter i elva år socialläkare i Sundbybergs kommun (med 27000 invånare 1975). Socialläkarteamens utformning och verksamhet i dessa två kommuner skulle kunna stå modell för eventuella framtida verksamheter av detta slag.
I både Sollentuna och Sundbyberg bestod socialläkarteamet av en läkare (undertecknad), två sjuksköterskor, en kurator (eller socialläkarassistent) och en läkarsekreterare. I Sollentuna fanns också en psykolog och en fältgrupp med några socialarbetare knutna till teamet.

Genom att hela socialläkarteamet, även den sjukvårdande personalen, hade kommunen som huvudman underlättades samarbetet med socialtjänsten om det dagliga klientarbetet. Jag hade också täta kontakter med socialchefen och deltog i sociala centralnämndens sammanträden, där jag fick möjlighet att lägga medicinska synpunkter på de ärenden som togs upp.
Frågorna kunde vara av mer övergripande natur och handla om kommunens framtida planering i olika avseenden, men enskilda klientärenden behandlades också. På så sätt fick jag ett nära samarbete också med den sociala centralnämndens politiker. Genom denna nödvändiga dialog (som i dag oftast saknas, åtminstone i förhållande till hälso- och sjukvården) nåddes samsyn i flertalet frågor utan att några partiideologiska eller andra låsningar uppkom.

I det kliniska arbetet bedrev vi daglig alkohol- och drogpoliklinisk verksamhet, oftast varje vardagsförmiddag och två kvällar i veckan på socialläkarmottagningen. Jag gjorde också hembesök hos kommuninvånare med olika typer av medicinska och sociala problem, ofta tillsammans med den i ärendet ansvarige socialsekreteraren. Ibland medverkade också någon annan personal ur socialläkarteamet.

Jag fick då jag besökte en klients bostad en ovärderlig inblick i den sociala hemsituationen (ibland med andra familjemedlemmar närvarande). Detta gjorde att jag som läkare hade möjlighet att göra en betydligt mer allsidig bedömning av en enskild klients eller familjs socialmedicinska behov – en bedömning som jag tidigare i rollen som sjukhusläkare inte haft möjlighet att göra.
Många hembesök gjordes till svårt psykiskt sjuka och till grava alkohol- och drogmissbrukare i respektive kommun. Dessa besök var ofta av akut natur, tog lång tid, och ibland uppstod hotfulla situationer. Det kunde handla om vårdintygsbedömningar av svårt psykiskt sjuka eller bedömningar av tvångsvård för alkohol- och drogmissbrukare enligt LVM (Lag om vård av missbrukare i vissa fall). Ibland kunde det bli aktuellt att omhänderta barn. I många av dessa ärenden fick vi ta hjälp av den lokala polismyndigheten.

I och med att jag var läkare var det relativt lätt för mig att remittera in svårt sjuka till sjukhus utan att bli ifrågasatt av sjukvården. Jag besökte olika institutioner, exempelvis behandlingshem och ungdomsvårdsskolor, dit vi skickade våra klienter. Jag hade som socialläkare ett nära samarbete med andra kommunala nämnder och myndigheter såsom skola, fritidsnämnd, polis, frivård, arbetsförmedling och försäkringskassa samt med landstingets primärvårdsmottagningar och psykiatriska mottagning i respektive kommun. Dess-utom hade socialläkarteamet nära kontakter med frivilligorganisationer såsom Länkarna.
Socialläkarteamet deltog i kommunens förebyggande arbete särskilt mot alkohol- och drogmissbruk. 1984 var jag med om att ta fram ett diskussionsunderlag inför ett kommunalt handlingsprogram mot alkohol- och narkotikamissbruk i Sundbybergs kommun. Underlaget användes sedan som diskussionsunderlag för ett antal studiecirklar med representanter från myndigheter och organisationer inom kommunen.
Det alkohol- och drogpolitiska programmet antogs av kommunfullmäktige 1986. Jag medverkade också i bedömningar av vilka utskänkningsställen som skulle ha tillstånd att servera alkoholdrycker.

Som socialläkare fick jag fortlöpande kännedom om situationen i de utsatta områdena i respektive kommun, exempelvis i vilka hus störande missbrukare och psykiskt sjuka bodde. Utifrån denna kunskap deltog jag i diskussioner med socialtjänst och kommunpolitiker hur vi skulle komma tillrätta med problemen. På så vis fick jag tillsammans med socialtjänsten ett övergripande områdesansvar för kommunens mest utsatta invånare som missbrukare och psykiskt sjuka.
Viss forsknings- och utvärderingsverksamhet bedrevs också. Vi gjorde i Sollentuna en socialmedicinsk utvärdering av ett inackorderingshem för människor med alkoholproblem [4]. I Sollentuna och Sundbybergs kommuner gick jag igenom 27 fall av omhändertagande enligt LSPV (Lag om beredande av sluten psykiatrisk vård i vissa fall), som jag som socialläkare utfört, och som jag skrivit om i Läkartidningen [5].
I Sundbyberg studerade jag alla dödsfall som inträffade bland missbrukare år 1976 [6]. Denna artikel utmynnade i en socialpolitisk diskussion med förslag om att sätta in kraftåtgärder mot missbruket.

Sammanfattningsvis upplevde jag mina 15 år som socialläkare i två förortskommuner till Stockholm som det kanske mest roliga, omväxlande och meningsfulla arbete jag haft under mitt yrkesverksamma liv som läkare. Jag fick en helhetssyn på utsatta människors livsvillkor, bland annat genom den allsidiga kunskap jag kunde få genom att också lära känna enskilda personer och deras familjer (många var dock ensamstående), bostäder och närmiljö.
Att jag upplevde arbetet som socialläkare så framgångsrikt berodde också mycket på det nära samarbete jag hade med socialchefen Lars Åsberg, som var chef för socialtjänsten först i Sollentuna och sedan i Sundbyberg.

Det finns skäl att i dag i utsatta områden (vissa stadsdelar och förortskommuner till Stockholm och kanske också andra storstadsområden) överväga inrättandet av socialläkarteam med ungefär den personalstyrka och det mångsidiga arbetsinnehåll som jag beskrivit ovan. Socialläkarteamets storlek och uppgift kan dock variera beroende på lokala hälsoförhållanden och vilka övriga resurser som finns i respektive område (socialtjänst, psykiatrimottagning och beroendevårdsmottagning).
En huvuduppgift för socialläkarteamen vore att bevaka både de mest utsatta gruppernas situation i respektive stadsdel eller kommun och områdets hälsoläge. Jag tror också att socialläkarteamen skulle vara till stor hjälp i handläggningen av svårt psykiskt sjuka människors problem. Bland annat bör teamen vara behjälpliga vid vårdintygsbedömningar. Detta har jag skriftligen framfört i ett remissvar på slutbetänkandet från Anders Miltons psykiatri- utredning.
Det är viktigt att socialläkaren i delar av sin tjänst kopplas till en socialmedicinsk enhet för hjälp med forskning och utvärdering i sin stadsdel eller kommun.

Slutligen – det kan vara svårt att i dag rekrytera eventuella framtida socialläkare, varför man i läkarutbildningen bör göra ordentliga satsningar på de utsatta gruppernas situation och kanske också ha samundervisning med Socialhögskolan i dessa frågor.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.