Äntligen har promemorian om ersättningsetablering för privatläkare (Ds2007: 22) avancerat och blivit lagrådsremiss. Det verkar finnas förutsättningar för att en läkare som går i pension ska kunna överlåta sin mottagning till en yngre kollega. Fördröjningen beror på lands-tingens invändningar men framför allt på EU-kommissionen invändningar mot samverkansavtalen.
Nu har Socialdepartementet hittat en lösning. Lagrådsremissen är en intressant läsning, särskilt jämfört med tidigare propositioner om ersättning till privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Tidigare dominerade sjukvårdspolitiska frågor medan det i den föreliggande lagrådsremissen är de juridiska frågorna som dominerar.

I dag måste svensk sjukvårdspolitik anpassas till EUs regelverk. Genom att utgå från EUs direktiv om tjänstekoncession har Socialdepartementets tjänstemän lyckats hitta formuleringar som möjliggör ersättningsetablering. Det är en nog så komplicerad uppgift eftersom lagstiftaren förutom patientintresset också har att beakta säljarens, köparens och landstingets intressen. Genom att man lyckats lösa denna uppgift behöver de nationella ersättningssystemen egentligen inte omprövas utifrån EUs regelsystem.

Lagförslaget säger att den läkare som avser att pensionera sig anmäler detta till lands-tinget. Landstinget och den överlåtande läkaren samråder sedan om villkor och kriterier inför annonsering i form av en ansökningsinbjudan till ersättningsetablering. Den som är intresserad anmäler detta till landstinget. Läkaren och den sökande som bäst uppfyller villkoren och kriterierna skriver ett överlåtelseavtal, varpå landstinget avgör om samverkansavtal med den övertagande vårdgivaren kan tillämpas. Enligt EUs direktiv kan landstinget skriva samverkansavtal endast med den sökande som bäst uppfyller de kriterier som landstinget utformat inför annonseringen.

Vi är tacksamma över att socialministern vill uppfylla Alliansens vallöften och lyssna på privatpraktikerna. Förslaget inskränker dock i nuvarande form den överlåtande läkarens möjlighet att efter sin kunskap om patienternas vårdbehov välja den efterträdare som bäst passar in i verksamheten och som ger den kvalitet i vården som eftersträvas. Orsaken är att lands-tinget bara kan skriva samverkansavtal med den som bäst uppfyller de angivna villkoren.
Därför blir de objektiva och mätbara tilldelningskriterierna viktiga. Exempel på kriterier är specialistkompetens, akademisk kompetens, annan formell utbildning, klinisk erfarenhet och vad vederbörande är beredd att betala för mottagningens medicintekniska utrustning, patient-stock och goodwill. I utkastet till lagrådsremiss har kriterierna inte förtydligats, vilket är nödvändigt för att skapa en rättssäker process med lika villkor för hela landet. Dessa kriterier bör därför redan i lagtexten skrivas in med förslagsvis ovan nämnda objektiva och mätbara parametrar.

I förslaget om ersättningsetablering fastställs att lands-tinget har rätt att neka över-tagande av en mottagning om den sökande redan har rätt till offentlig ersättning för sina hälso- och sjukvårdstjänster genom t ex ett valfrihetssystem. En sådan skrivning riskerar att slå hårt mot de allmänläkare som i dag arbetar inom ramen för Lag om läkarvårdsersättning (LoL). Eftersom exempelvis Vårdval Stockholm är utformat så att endast juridiska personer kan teckna avtal innebär detta på sikt att möjligheten till småskalig verksamhet inom specialiteten allmänmedicin försvinner. De stora vårdbolagen kommer att ta över. Det strider i sin tur mot intentionerna i promemorian om ersättningsetablering (Ds 2007:22).
Ytterligare ett skäl att behålla möjligheten för specialister i allmänmedicin att arbeta på taxan är den diskussion som förs i ett delbetänkande av utredningen om patientens rätt (SOU2008:37). Utredaren föreslår där att kravet i § 5 i Hälso- och sjukvårdslagen att den fasta läkarkontakten ska vara specialist i allmänmedicin tas bort. Det försvagar knytningen mellan primärvården och specialisterna i allmänmedicin. Där-emot har specialisterna i allmänmedicin en tydlig plats i Lag om läkarvårdsersättning. Det är ett argument både för att behålla Lag om läkarvårdsersättning och för att hävda att de kollegor som är specialister i allmänmedicin inte omfattas av något valfrihetssystem. Varför ska de diskrimineras?

För att fastställa villkoren och kriterierna i den annons som landstinget ansvarar för behöver samarbetsformer mellan landstinget, den lokala läkarföreningen och den överlåtande läkaren etableras. Detta så att alla parter blir nöjda utifrån de villkor och kriterier som uppställts i annonsen. Enligt min mening är det lämpligt att det enskilda landstinget och den lokala läkarföreningen i förväg diskuterar hur kriterierna för tilldelning respektive uteslutning skulle kunna se ut i princip och att de, när så är aktuellt, finner en lämplig anpassning tillsammans med den enskilde läkaren som avser att pensionera sig. I den diskussionen kan man fastställa ett lägsta pris för mottagningen.
Meningen är att den person som får ta över en praktik ska vara den som bäst uppfyller de på förhand givna kriterierna så att processen blir öppen utifrån EG-rättens krav på likabehandling och proportionalitet. För att garantera kravet på öppenhet borde det i lagtexten skrivas in en skyldighet för landstinget att samarbeta med den lokala läkarföreningen i den slutliga rangordningen av sökande.

En rangordning skulle kunna ske på följande sätt. Om kravet på specialistkompetens är uppfyllt och det inte finns skäl att utesluta en sökande så rangordnas de sökande därefter utifrån klinisk erfarenhet. De som har mer än fem års klinisk erfarenhet har företräde framför dem som har mindre klinisk erfarenhet. Sedan blir priset det utslagsgivande kriteriet. Skulle det efter en sådan sållning finnas flera sökanden kvar blir akademiska meriter och övrig utbildning som är relevant för mottagningen samt dokumenterade språkkunskaper det som får särskilja de sökande. På så sätt tillgodoses både kravet på öppenhet, likabehandling och genomskinlighet vid tilldelningen av ett samverkansavtal (tjänstekoncession) och det berättigade kravet på fri konkurrens.

Regeringens förslag att privatpraktikerna bör öka sin medverkan i de nationella kvalitetsregistren är inte längre lika kontroversiellt som det var tidigare, eftersom den nya Patientdatalagen ger den enskilde patienten rätt att motsätta sig registrering i centrala register. Inte heller finns det något krav att privatpraktiserande läkare ska ingå i en gemensam vårddatabas.Däremot är kravet att privatpraktiserande läkare ska vara skyldiga att visa upp icke avidentifierade journaler för landstinget helt oacceptabelt.

Det är en kränkning av patientens personliga integritet – särskilt inom psykiatrin, och inte minst med tanke på att sjukvårdens personal och landstingets tjänstemän ofta söker privat vård av sekretess-skäl. Med den nya lagen riskerar dessa patientgrupper att utlämnas till sina överordnade och arbetskamrater, som kan ta del av journaler där förutom diagnos och åtgärd uppgifter av känslig natur, vilka lämnats i förtroende, finns att läsa.
För att skydda sina patienter tvingas sannolikt läkarna framledes att skriva sina journaler på ett sådant sätt att det blir så neutralt hållna och så intetsägande att de förlorar en del av sitt kommunikativa värde och därmed går ut över patientsäkerheten.

Lagstiftaren vill dessutom ändra inledningen i § 3 i Lag om läkarvårdsersättning. Denna paragraf anger vad som menas med vård och lyder i dagens lagtext »läkarvård och annan medicinsk behandling som ges av läkare eller under läkares överinseende«. Den förändring som nu föreslås har en annan lydelse, nämligen »medicinskt motiverad vård, behandling eller undersökning som ges av en läkare eller under läkares överinseende«. Denna formulering ger landstinget som huvudman och ekonomiskt ansvarig för vården verktyget att egenmäktigt bedöma vad som är medicinskt motiverat.

Resonemangen om verksamhetsuppföljning är begripliga om man har enbart revision och ekonomi i åtanke. Men det finns andra sidor av livet. En sådan är privatlivets helgd och individens rätt att föra ett förtroligt samtal med sin läkare. Vi behöver alla vara säkra på att de förtroenden vi lämnar i sådana situationer inte missbrukas eller kommer i orätta händer. Nu kränker reglerna för verksamhetsuppföljning en av den privata vårdens viktigaste kvaliteter, nämligen konfidentialitet och professionell autonomi. Ytterligare ett steg in i ett övervakningssamhälle där rädsla och misstänksamhet växer.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.