Levander har så rätt: Öppenvård med särskilda villkor är ett förkastligt förslag

Professor Sten Levander har i ett par nummer av Läkar- tidningen ihärdigt strävat efter att ställa en diagnos på sig själv.
I LT 44/2007 (sidan 3293) undrar Levander i en replik till mitt inlägg i LT 42/2007 (sidorna 3020-1) om han är »paranoid eller skarpsynt eller bara från en annan planet«. Levander förmår leda en på villospår när han i samma artikel säger att »vår disciplin utvärderas av personer i mental tropikhjälm och kortbyxor, upptäcktsresande i psykiatri«.
En sådan vision, på våra breddgrader, kan självfallet ge upphov till en rad diagnostiska betänkligheter, men det kan vara så att Levander har riktat teleskopet mot fel världsdel av jordklotet.

I Läkartidningen 20/2008 (sidan 1458) konstaterar Levander å ena sidan skarpsynt att lagförslaget om »öppenvård med särskilda villkor«, som numera heter »öppen psykiatrisk tvångsvård«, borde stoppas »i tuggen«, men å andra sidan undrar han om han »har blivit dement«. Det blir inte lätt att hjälpa Levander med något definitivt svar på hans offentligt ställda, delikata frågeställningar.

Under 2006–2007 har det i Läkartidningens spalter pågått en debatt om det nya lagförslaget om tvång i öppenvård. Professorerna Johan Cullberg och Karl Grunewald, RSMHs förbundsordförande Jan-Olof Forsén och undertecknad har i flera artiklar kritiserat lagförslaget, som träder i laga kraft hösten 2008.

Under hela 1980-talet pågick nedläggningen av mentalsjukhusen och införandet av sektoriseringen. Förutsättningarna för psykiatriskt vårdarbete förändrades radikalt. De nyinrättade, decentraliserade psykiatriska sektorerna skulle stå som garanter för en välutvecklad och differentierad öppenvård. Psykiatrins nya organisatoriska förutsättningar i samspel med en rad gynnsamma kulturella, politiska och socioekonomiska faktorer ledde till att patientens rättssäkerhet stärktes.
I början av 1990-talet infördes den ännu gällande tvångslagstiftningen, LPT (Lag om psykiatrisk tvångsvård). Tidigare praxis med slentrian- mässigt långa försöksutskrivningar avskaffades. I stället skulle den tvångsintagna patienten när han/hon lämnade slutenvården få permissioner under korta tidsperioder innan LPT helt upphävdes.

Det kom att visa sig att varken sektoriseringen eller psykia-trireformen, som infördes 1995, lyckades stödja den långtidssjuka patienten till ökad autonomi genom satsningar i öppenvården. Likaså kom LPTs intentioner med korta permissionstider att gå om intet. I slutet av 1990-talet kunde man konstatera stora avvikelser från LPTs gällande permissionsbestämmelser, och den 1 juli 2000 infördes en ändrad reglering av dessa.
För att stävja den förekommande praxisen med allt längre permissionstider krävdes då att dessa skulle tidsbestämmas och endast i undantagsfall vara längre än ett år. Redan 2002 konstaterade Socialstyrelsen att lagändringen med strängare permissionsbestämmelser inte hade haft någon effekt.
Under 2003 inträffade en rad våldsbrott inklusive mordet på Anna Lindh. Dessa väckte stor massmedial uppmärksamhet, och psykiskt sjuka människor utpekades som presumtiva mördare.
Efter de ovan nämnda dåden inrättades en Psykiatrisamordningsfunktion av regeringen med uppdrag att komma med förslag om att anpassa nuvarande tvångslagstiftning till de förändringar som skett i samhället och den psykiatriska vården under den senaste tioårsperioden.

Så nu är vi där, igen. Under hösten införs »öppen psykiatrisk tvångsvård« som i korthet innebär att LPT-permissioner enligt nuvarande praxis troligen kommer att begränsas till ett par veckor. Därefter ska chefsöverläkaren, om det bedöms vara påkallat, ansöka hos länsrätten om »öppen psykiatrisk tvångsvård«. I princip ska en patient kunna vara under denna vårdform hur lång tid som helst.
Kritikerna menar att på detta sätt återinförs de gamla långtidsförsöksutskrivningarna som gällde innan LPT infördes. Strukturella, resursmässiga brister både hos psykiatrin och kommunerna skyls över med en lagändring. Risken finns att patienten slentrianmässigt kommer att stå på långtidsmedicinering som huvudåtgärd i öppenvård.
Då nuvarande förslag emanerar ur tron att människor med allvarliga psykiska problem kan hindras av psykiatrin från att begå våldsbrott kan lagförändringen leda till att ett större antal personer än de som nu omfattas av de rättsstridiga långtidspermissionerna på över ett år kommer att omfattas av den nya tvångsvårdformen.

Den stora »vinsten« med nuvarande förslag är enligt min mening att man rättsligt sett normaliserar en för närvarande rättsstridig praxis då »lagstridiga« handlingar sker utan sanktion. I stället för långtidspermissioner ska patienten från och med hösten kunna vårdas under tvång i öppenvården. Samtidigt kommer denna legalistiska fundamentalism att leda till en omfattande byråkrati med ständiga ansökningar till länsrätten. En av konsekvenserna är att psykiatern får ännu mindre tid för det direkta patientarbetet.

Ur det samhällsskyddsperspektiv som är bakgrunden till den föreslagna lagändringen är lagen, precis som Levander påpekar, ett problematiskt verktyg. I samband med en ansökan om tvång i öppenvård ska en samordnad vårdplan med kommunen levereras till länsrätten så att patienten får valuta (meningsbärande sammanhang) för pengarna (stå ut med tvångsvården och långtidsmedicinering).
Man kan befara att kommunernas resursbrist fortsätter att leda till bristfälliga vårdplaner och att dessa kan avslås av en stringent länsrätt. Med nuvarande tryck på slutenvården och brist på slutenvårdsplatser, vem tror att det går att låta bli att skriva ut patienten i avvaktan på rättens nästa sammanträde eller i väntan på en bättre vårdplan?

Den nya lagen omfattar enbart de personer som redan har en etablerad kontakt och tvångsvårdas av psykiatrin. På samma sätt som nu vid beslut om upphävande av en permission kommer ett upphävande av öppen psykiatrisk tvångsvård med återinläggning i slutenvård att kunna ske enbart om patienten uppfyller alla kriterier för ett vård- intyg. Det räcker inte med att patienter inte följer angivna föreskrifter.
Sammanfattningsvis: Lagändringen kan få en motsatt effekt än den förstärkning av samhällsskyddet som var avsedd.

Jag förstår varför Levander, som har försvarat införandet av den nya lagändringen i förhoppningen om att den skulle innebära en mer liberal hållning i bruket av psykiatriskt tvång, nu är besviken. »Det hela verkar så pass konstigt att jag får en obehaglig känsla av att ha missat något när jag läst lagen innantill.« Han fortsätter ödmjukt, som Levander ibland kan vara: »Är det så [havererat samhällsskydd] beklagar jag att jag missuppfattat det hela och ber om ursäkt.«

Levander har en fallenhet för att så fort vissa bokstavskombinationer, typ »Cullberg«, »RSMH«, »Grunewald«, »Costa«, uppstår förbehållslöst gå till anfall som om han såg maligna diagnoser med dålig prognos för hela psykiatrin. Å andra sidan skulle vår psykiatriska värld vara mycket torftigare utan en Levander. Men i det här fallet har vi, i likhet med vad som skett med honom, tydligen också »missat något«. Under debattens gång och utifrån helt olika ståndpunkter har vi kommit till samma slutsats: Lagförslaget är förkastligt. Det vore bättre om allt förblivit som det är.

Jag vill ändå trösta Levander. Det kan vara så att både de som varit emot och de som varit för lagförslaget har blivit lurade av dåvarande psykiatrisamordnare Anders Milton. Tänk om hans främsta, i så fall genialiska, avsikt var att genom en vilseledande manöver åstadkomma förvirring hos oss alla och samtidigt bädda för en verklig, långsiktig minskning av tvångsvården i landet! Detta samtidigt som vi andra stångats mot varandra! De som varit mot, som jag, borde ha varit för och tvärtom. Min bedömning är att om någon skulle vara »dement« så är det ingen av oss. Vi har bara blivit lätt förvirrade.