I Läkartidningen 19/2008 (sidorna 1391-7) redovisar Köster och medarbetare en synnerligen viktig studie om det internationellt spridda begreppet »hospital standardized mortality ratio« (HSMR), som man prövat på svenska patientadministrativa databaser [1]. Slutsatsen är att HSMR inte duger till att mäta sjukhusdödlighet: »Vid applicering på svenska data är det osäkert i vilken mån metoden mäter dödligheten bland de sjukhusvårdade.«
Varför har då författarna, ensamma eller tillsammans, i diverse utspel under senare år försökt inbilla Sjukvårdssverige att så skulle vara fallet?

Det hela började i Jönköping den 7 november 2005, där allmänheten via Jönköpingsposten (JP) fick veta att »antalet dödsfall på ett sjukhus är ett bra mått, det är lätt att mäta och enkelt att jämföra med andra sjukhus«. På basen av amerikanska siffror påstods att inte mindre än 25 procent av alla dödsfall på sjukhus är onödiga. En projektledning inom landstinget arbetade därför redan för fullt för att reducera denna onödiga dödlighet bland länets invånare.
Redan den 2 mars 2006 kunde projektledningen i JP avslöja att tre åtgärder – influensavaccination, snabb diagnos och behandling av sepsis samt förbättrad respiratorvård – på mindre än ett år hade minskat sjukhusdödligheten med 10 procent. Effekten var statistiskt signifikant, och man var redan på god väg att utrota döden.

Bedriften blev snabbt omskriven och omtalad; stolta tjänstemän och kolleger framträdde i medierna och kunde bara bekräfta det framgångsrika utvecklingsarbetet och att Jönköpings län åter var först och bäst i landet med förbättrad patientsäkerhet. Nu ville många andra landsting haka på metoden för att enkelt och behändigt minska sina dödsfall, och Socialstyrelsen applåderade utvecklingen.
Problemet var att nedgången av dödligheten i F-län bara var en dagslända – den stod sig inte ens ett år! Att det så skulle gå borde var och en med minsta insikt i den svenska sjukvårdsorganisationens komplexitet kunnat förutsäga. Det går inte att bedöma sjukhusens patientsäkerhet enbart utifrån dödligheten på sjukhusen, en dödlighet som styrs av en mängd svårkontrollerbara faktorer både inom och – framför allt – utanför den slutna vårdens organisation.
Det är tex ett avgörande faktum att HSMR inte tar hänsyn till att flertalet dödsfall sker utanför sjukhusen. Till detta kommer olikheter och rena felaktigheter i registreringen av data. Den klinik som snabbt vill förbättra sin patientsäkerhet och sitt renommé gör det enklast genom att skriva ut ett antal döende patienter till hemvård eller serviceboende.

Det bekymmersamma var att de ansvariga – trots våra påpekanden – inte låtsades om de metodologiska bristerna och inte heller offentligt rapporterade att det till syvende och sidst inte blev ens en tumme. Inte med så mycket som ett TT-telegram korrigerades de vilseledande uppgifter som spritts om den fantastiska utvecklingen i Jönköpings län.
Tvärtom utvidgades skådespelet. HSMR-metoden applicerades på 80 procent av alla dödsfall på svenska sjukhus. Landstingen rangordnades därefter utifrån sin sjukhusdödlighet under förespeglingen att skillnaderna berodde på olikheter i säkerhetstänkandet.
Dagens Medicin 6/2007 slog på första sidan upp nyheten att »Det är lägst risk att avlida i Stockholmsvården«, och i den efterföljande debatten fick vi inte gehör för att dessa slutsatser var alldeles för prematura [2-4]. När nu Köster och medarbetare gör en kompletterande modell som inkluderar död inom 90 dagar förpassas Stockholm från tätpositionen, och avståndet mellan de olika landstingen krymper rejält.

Vad kan man lära sig av detta spektakel? Ja, uppenbart är vetenskap en sak och opinionsbildning en annan. Medierna, inklusive Dagens Medicin, har inte kompetens att bedöma om »resultat« är vetenskapligt korrekta och/eller rimliga. Politiker och tjänstemän har inte heller denna kompetens, varför de lätt anammar medias rapporter. Vilket i sin tur gör att sjukvårdspolitiken i hög grad påverkas av mediala trender, prematura forskarutsagor och diverse utspel på bristfälligt sakunderlag.
Ändå är det anmärkningsvärt att så många i sjukvårdsapparaten gick på valsen att dödsfallen i den moderna, kunskapsrika, väldokumenterade svenska sjukhusvården kraftigt kan reduceras bara genom lite fler influensavaccinationer, snabbare antibiotikatillförsel och höjd huvudända! Mer pinsamt är att Socialstyrelsen drogs med i de förhastade utspelen [4], något som myndigheten ännu inte kommenterat.
Vad mer kan vi lära? Först måste sägas att det är utmärkt att den internationellt spridda HSMR-metodiken utvärderats i svensk miljö, vilket författarna till Läkartidningsartikeln har all ära av. I flera länder har HSMR inducerat en bisarr tävling mellan sjukhus om vem som kan uppvisa lägst dödlighet, trots att det är tveksamt om det bara är i Sverige som metoden är otillförlitlig.
Men varför börjar man inte med den vetenskapliga utvärderingen för att först därefter gå ut till medierna? Visserligen hade man inte kommit på första sidan av Dagens Medicin, men det hade onekligen sparat en del skattekronor.

Slutligen: Patientsäkerhet är förvisso en av många variabler som styr dödligheten. Kanske man i framtiden kan hitta säkra mått på sambanden. Det är viktigt att dödsfall på vårdinrättningar, särskilt oklara sådana, tas som utgångspunkt för en kollegial diskussion om handläggningen och om fel skulle kunna ha förebyggts.

* Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Durand Florence/Scanpix
Influensavaccination – ett tillräckligt sätt att minska sjukhusdödligheten? (Personerna på bilden har inget samband med artikeln.)