Under rubriken »Obstruktivt sömnapnésyndrom – diagnostik och behandling« [1] refererar författarna en, enligt metodbeskrivningen, »systematisk litteratursökning avseende det vetenskapliga kunskapsläget kring diagnostik och behandling av obstruktivt sömnapnésyndrom«. Genomgången har gjorts gemensamt nordiskt av SBU och dess systerorganisationer. Det fullständiga resultatet finns publicerat på engelska, och det är ingen tvekan om att SBU önskar att resultaten ska vägleda kliniker som möter dessa patienter.
Författarna ställer bl a upp följande krav för vetenskaplighet: »För effektstudier av alla tänkbara behandlingsmetoder krävdes randomiserade, kontrollerade försök med minst 20 patienter, en uppföljningstid om minst fyra veckor samt dagtrötthet som primärt resultatmått.«
Med denna uppfattning om vetenskaplighet sorterar man sedan bort fetmakirurgi – ingen studie uppfyllde dessa kriterier varför de inte ens tycks ha blivit granskade. En studie om regelbundet didgeridoo-spelande tycks däremot ha uppfyllt inklusionskriterierna och blivit granskad, dock utan att påvisa positiv effekt. I referatet ägnas den därmed också mer utrymme än fetmakir-urgin.

Den första beskrivningen av sambandet mellan sjuklig fetma och sömnapnésyndrom manifesterat som excessiv dagtrötthet är förvisso en fallbeskrivning [2, 3], men senare har sambandet entydigt bekräftats i bättre och större studier [4]. Detta samband nämns endast som att sömn-apnépatienterna »… ofta har flera riskfaktorer, t ex fetma«.
Kirurgi mot sjuklig fetma görs för att bota fetman. Resultaten i form av viktnedgång är otvetydigt positiva, vilket SBU själv konstaterat [5]. Några större moderna studier med randomisering finns inte, och kommer knappast heller att göras – överlägsenheten gentemot annan behandling är alltför uppenbar.

Ingen patient frågar efter operation mot fetma för att bli av med sin sömnapné, däremot är sjukdomen vanligt förekommande hos patienter med fetma där body mass index (BMI) överstiger 35. Vi har ofta anledning misstänka det utifrån anamnesen och remitterar regelbundet för utredning, som i sin tur påfallande ofta verifierar misstanken. Obstruktiv sömnapné har ofta påtagliga sociala konsekvenser bland annat i form av olämplighet att (yrkesmässigt) köra bil – körkortsindragning kan bli aktuell. Syndromet är en tämligen vanlig förtursindikation vid prioritering av patienter för fetmakirurgi.
När det gäller av kirurgi inducerad bestående viktförlust och dess effekt på obstruktivt sömnapnésyndrom finns utmärkt vetenskapligt stöd för att en majoritet av de överviktsopererade blir friska och för att nästan alla blir bättre, både i artiklar som SBU har haft tillgång till [6-8] och i senare publicerade [9-11]. Vad som härmed ifrågasätts är när grundkravet för vetenskaplighet blev satt till studier som innefattar randomisering.

Vad menar SBU? Vi har här patienter som uppfyller gängse kriterier (SBU) för kirurgi mot fetma. Ska vi randomisera dessa till kirurgi eller inte utifrån effekten på en (nog så viktig) komplikation till fetman? I så fall borde detsamma rimligtvis gälla även andra komplikationer till fetman – diabetes, som vi ofta botar, polycystiskt ovarialsyndrom med infertilitet, »idiopatisk« intrakraniell hypertoni med mera.
För samtliga finns studier av hög kvalitet, huvudsakligen med patienter som sina egna kontroller, som visar klar och tydlig positiv effekt av obesitaskirurgin. Resultat i närheten av dessa har ingen kunnat visa med andra behandlingsmodaliteter, och det är påtagligt ont även om fallrapporter som beskriver spontanregress av typ 2-diabetes, eller för den delen obstruktivt sömnapnésyndrom. För de flesta komplikationer till fetman är erfarenheten så pass stor att man vet att effekten går parallellt med viktreduktionen – ju mer viktnedgång, desto bättre effekt [12].

En väl genomförd randomiserad, kontrollerad studie har naturligtvis stort vetenskapligt värde. Men, SBU – icke-randomiserade studier där patienterna är sina egna kontroller är också vetenskap.
För patienter med sjuklig fetma och samtidigt obstruktivt sömnapnésyndrom är kirurgiskt åstadkommen viktreduktion den enda behandling som ger utsikt till bestående bot. Alla önskar inte, eller är inte lämpliga för, fetmakirurgi. För dessa är nattlig andningsmask med kontinuerligt positivt luftvägstryck (CPAP) en utmärkt symtomlindrande behandling.
Vad har patienten med CPAP-masken på bild i SBU-artikeln [1] för BMI? Om det är över 35, har man i så fall diskuterat kurativ behandling med honom?
*
Potentiella bindningar eller jävs­förhållanden: Inga uppgivna.