Många kirurger avbryter behandling med lågdos av acetylsalicylsyra (ASA) (tex Trombyl 75 mg (gånger) 1), 1–2 veckor eller mera före planerad operation, av rädsla för blödningsproblem i samband med ingreppet [1].

Vi vill emellertid ifrågasätta ett sådant förfarande i de fall ASA används för prevention vid ischemisk hjärtsjukdom (IHD) eller stroke. Att avbryta behandlingen innebär att utsätta patienten för samma, eller större, risk som före behandlingsstarten, eftersom den skyddande, antitrombotiska effekten av ASA upphör efter 2–3 dagar.
ASA rekommenderas till personer med förhöjd risk att drabbas av IHD eller stroke (primär prevention), vid angina pectoris och efter hjärtinfarkt (MI), koronar intervention eller stroke (sekundär prevention) [2]. ASA-behandlingen är oftast livslång.
In vitro-studier talar för att utsättning av ASA kan leda till reboundfenomen med ökad protrombotisk effekt [2]. Denna hypotes har inte prövats i kontrollerade utsättningsstudier, utan enbart belysts i retrospektiva undersökningar. En metaanalys som omfattade nästan 50000 patienter under sekundär preventiv behandling, visade att risken för kardiell komplikation efter avbruten ASA- behandling var tre gånger så stor (oddskvot 3,14, P=0,0001), och ännu större hos patienter med koronarstent (oddskvot = 90) [3].

Flera fallrapporter [4-8] och kohortstudier [9-11] visar på en klart förhöjd risk för kardiovaskulära händelser om behandling med ASA avbryts eller avslutas helt okritiskt. Vid en genomgång av litteraturen tio år bakåt i tiden har vi funnit 191 fall där patienter återinsjuknat i kardiovaskulär sjukdom kort efter avbruten ASA-behandling (i 123 fall på grund av planerat ingrepp). Trettiodagarsmortaliteten var 15 procent. Tiden från utsättning till återinsjuknande varierade mellan 2 och 60 dagar, i genomsnitt 10 dagar. Figur 1 visar hur tiden till insjuknande fördelas på de patienter som beskrivs i de fem fallrapporterna [4-8]. Medianvärdet var 8 dagar.

Patienter som redovisas hade fått ASA på indikationen sekundär prevention. I en kohortstudie med över 1200 patienter som tagits in akut för IHD hade 51 (4,1 procent) avbrutit ASA-behandling inom en månad före händelsen [10]. I 31 av fallen var utsättningen iatrogen. Patienterna hade medicinerat i genomsnitt i fyra år. Tio fall orsakades av trombos i koronarstent, i medeltal 15,5 månader efter interventionen [10]. I en liknande studie med över 1350 patienter med IHD [11] hade behandlingen avbrutits inom tre veckor före insjuknandet i 5,4 procent av fallen. Bland dessa patienter var 30-dagarsmortaliteten nästan dubbelt så hög som bland övriga (19,1 mot 9,9 procent) [11]. Än mer anmärkningsvärt var det att andelen blödningskomplikationer var signifikant mycket större i gruppen där ASA blivit utsatt. Studierna [10, 11] kommer från Frankrike. Om incidensen av återinsjuknande är lika hög även utanför Frankrike, torde de totalt 191 patienter som vi identifierat utgöra »toppen av ett isberg«, och riskerna med att avbryta ASA-behandling vara betydligt större än man tidigare antagit [12].
Den stora andelen hastiga insjuknanden och den höga korttidsmortaliteten efter utsättning av ASA stöder hypotesen om en reboundeffekt.
ASA-inducerad trombocythämning är irreversibel. Lågdos-ASA deacetyleras fullständigt inom 20–30 minuter. Därefter nybildas trombocyter som är opåverkade av ASA i snabb takt, och koncentrationen av funktionella trombocyter är vanligen tillräcklig för att återställa hemostasen efter 48 timmar [13].

Det räcker alltså, vid avsaknad av andra riskfaktorer för blödning, att sätta ut ASA några dagar preoperativt. Men är det nödvändigt? I en stor metaanalys, där för- och nackdelar med att bibehålla ASA fram till operationsdagen utvärderades, var den relativa risken för perioperativ blödning under pågående ASA-medicinering något förhöjd, men utan ökning av morbiditet eller mortalitet [12]. Risken var relaterad till ingrepp. Ett visst ökat transfusionsbehov kunde noteras i samband med prostatakirurgi, men vid övriga operationstyper (ortopedi, kärlkirurgi, ögonkirurgi samt en rad smärre ingrepp) kunde ingen skillnad i blödning mellan kontroll- och ASA-grupperna påvisas.

Författarna ifrågasatte starkt den allmänna rutinen att avbryta behandlingen, eftersom riskerna för kardiovaskulärt insjuknande vid en utsättning ansågs vida större än blödningsriskerna vid ett bibehållande [12].
Liksom med ASA är trombocythämningen med ADP-hämmare (vanligen klopidogrel, Plavix) irreversibel, men återhämtningstiden till normal hemostas är längre, 5–7 dagar [14]. Även här finns data som talar för reboundeffekt [15], och återinsjuknande i stroke 10 dagar efter utsättning har rapporterats [7].

Den antihemostatiska effekten av klopidogrel är mer uttalad, och vanligen krävs trombocytkoncentrat för adekvat hemostas, speciellt vid samtidig ASA-behandling. Patienter med pågående kombinationsbehandling bör endast opereras på vitalindikation.
Risken för, och konsekvenserna av, kirurgisk blödning bör alltid vägas mot risken att avbryta behandlingen [2]. Generellt sett kan patienter som behandlas på indikationen primär prevention och patienter med stabil angina pectoris (liten risk; se Tabell I) avbryta behandlingen tre dagar före operation. Övriga patienter (stor–extrem risk) bör endast avbryta behandlingen på operationsdagen (Figur 2).
ADP-hämmare utsätts i 5–7 dagar, utom vid extrem risk.
Ovanstående rekommendationer gäller även epidural- och spinalanestesi [16]. Pågående kombinationsbehandling (ASA + ADP-hämmare) utgör vanligen kontraindikation mot ryggbedövning [16].

ASA bör återinsättas snarast möjligt efter operationen, vanligen postoperativ dag 1 (förutsätter god hemostas) [17]. Detta gäller även vid samtidig trombosprofylax med LMWH.
För att underlätta beslutet i det enskilda fallet kan nedanstående algoritmförslag tilllämpas (Figur 2).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Figur 1. Patienter som återinsjuknat i koronarsjukdom eller stroke efter utsättning av ASA (medianvärde 8 dagar, sammanställning från 45 fallrapporter [4-8]).



Figur 2. Föreslagen algoritm för handläggning av trombocythämmande läkemedel inför operation (modifierad efter [2]). OBS! Endast avsedd för vägledning; all handläggning bör vara individuell, med avvägning av risk/nytta i varje enskilt fall.