Lars Werkös debattartikel med den något drastiska titeln »Har läkarna förlorat förmågan att tänka?« [1] bjuder på en del tillspetsade reflexioner och inviterar till en bredare diskussion av sjukvården. Vissa sedan ett par decennier enligt min uppfattning avsiktligt inbyggda förändringar i svensk sjukvård börjar nu med skärpa göra sig gällande som allvarliga systemfel, och priset betalas av såväl sjukvårdsanställda som patienter.

Werkö resonerar en hel del kring begreppet evidensbaserad medicin och dess bruk respektive missbruk i daglig praktisk sjukvårdsverksamhet. I en del av honom citerad internationell litteratur kan en viss kritik mot den evidens- baserade medicinen spåras. Bla kritiseras en stundom felaktig tillämpning i den praktiska sjukvården.
Det är ju fullständigt självklart att de slutsatser och rekommendationer som den evidensbaserade medicinen serverar varken är huggna i sten eller generellt tillämp-bara utan att först filtreras genom den individuelle läkarens allmänmedicinska kunnande och medicinska erfarenhetsmassa. Den presumtiva diagnosen måste därtill utgöra en perfekt anpassning till aktuell patient med alla tänkbara och kanske en del otänkbara modifierande individfaktorer.

Att en felaktig tillämpning av evidensbaserad medicin skulle inbjuda till kritik av själva förfarandet har jag personligen svårt att förstå. I en tid då informationsflödet antagit ohanterliga proportioner måste ju varje ansats till en sovrings- och värderingsprocess hälsas med tillfredsställelse. Eftersom såväl denna process som tillämpningen av resultatet ligger på ett avancerat intellektuellt plan måste man kunna förutsätta att elementära akademiska kriterier, av vilka kritiskt tänkande är grundbulten, måste praktiseras.

Om nu en del läkare verkligen gör det lättare för sig och använder sin medicinska verktygslåda för att schablonisera och förenkla tillvaron tror jag faktiskt inte att det i flerfallet fall beror på tankelättja eller brist på kritiskt tänkande. Jag vill mena att det framför allt sker på bekostnad av det moment i processen som skulle ägnas åt att kommunicera med patienten. Detta moment är viktigt, stundom avgörande och inte sällan tidskrävande. Och det är just tid läkarna saknar.
Som av en händelse publiceras i samma nummer av Läkartidningen en enkät gjord av Läkarförbundet om patientsäkerhet [2]. Av denna framgår att av de olika moment i sjukvårdsarbetet som kan relateras till en säker vård, kompetens, tidsramar, personalresurser och rutiner är det de svarandes allmänna uppfattning att det är tiden som brister. Därtill kan av enkäten utläsas att läkarna är kompakt missnöjda med sin arbetssituation och därtill på ett sätt som man uppenbarligen inte finner motstycke till inom någon annan yrkesgrupp. Kompakt missnöjda läkare som arbetar under tidsbrist – hur har vi hamnat här? Jag gick i pension för knappt 20 år sedan men jag känner absolut inte igen bilden.

Redan en mycket summarisk analys av vad som hänt med sjukvården under denna tid kan emellertid lämna en hel del förklaringsmaterial.
Av [3] framgår att antalet vårdplatser i landstingens regi under 1988–2000 sjunkit från 104 145 till 31 765. Den senare siffran bör i sanningens namn korrigeras upp något då 31000 vårdplatser för somatisk långtidsvård överfördes till kommunerna 1992–1994. Många av dessa platser finns emellertid inte i sinnevärlden, och uppskrivningen kan därför bara bli partiell.
Kontentan av det hela är att Sverige målmedvetet och konsekvent arbetat sig ner till det i särklass lägsta antalet vårdplatser i Europa och USA [4]. Effekterna av detta är väl omvittnade av såväl sjukhuspersonal som patienter. Man har alltså avsiktligt byggt in en allvarlig obalans i ett tidigare välbalanserat system. De stora akutmottagningarna har de facto förvandlats till gigantiska och permanenta fältlasarett. Störningar i systemet kommer in överallt. Överbeläggningar blir ett kroniskt fenomen. Hanteringen blir tidsödande och tidsbristskapande. En anekdotisk illustration: i en nyhetssändning på TV berättar en överordnad läkare på en av de stora akutmottagningarna i Stockholmsområdet att han under ett jourpass tvingas avsätta 5–6 timmar för att söka rätt på vårdplatser för patienter med behov av omedelbar inläggning. Samtidigt tvingas stundom mycket svårt sjuka patienter vänta 6–8 timmar för att få träffa en läkare. Kommentar överflödig.

Av synpunkter från sjukvårdshuvudmannahåll att döma förefaller vi emellertid att leva i den bästa av världar. De till leda upprepade klagomålen på tillgänglighet, väntetider och patientbemötande låtsas man inte om under hänvisning till internationella jämförelser där Sverige hävdar sig väl men där också en analys av problemparametrarna ständigt lyser med sin frånvaro. »What you don´t measure you can´t manage«, och så fortsätter vårdplatserna att minska. Sjukvårdshuvudmännen befinner sig i ett permanent tillstånd av förnekelse, och den freudianska förträngningsmekanismen fungerar oklanderligt.
Man hade hoppats att ett regimskifte skulle leda till en tillnyktring. Uppenbarligen inte. Nyligen annonserade den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting ett sparbeting på sjukvården för 2009 på 800 miljoner kronor för att möjliggöra en utlovad skattesänkning. Begrunda det moderata finanslandstings-rådet Catharina Elmsäter-Svärds kommentar i anslutning till förslaget: »Man måste kunna göra vardagsrationaliseringar, hitta nya och smartare sätt att jobba. Det har man gjort i andra branscher. Men sjukvården har inte klarat av det« (SvD 2006-06-14). Frikostigt manifesteras ett totalt förakt för yrkesgrupper som redan i dag dignar under en övertung arbetsbörda och en skrämmande cynism i synen på många svårt sjuka och ofta gamla, som inte sällan hanteras som rena kollin.
Finanslandstingsrådet har rätt. Det är sannerligen något fel på »branschen« men hennes torftiga »analys« känns generande. Låt mig bara tillägga att jag i princip livligt applåderar skattesänkningar, men finansieringen får inte vara sjuk.

Det finns naturligvis en mångfald andra orsaker till att läkarna i dag saknar tid för sin egentliga verksamhet. Inadekvat sysselsättning, dvs pådyvlandet av andra än rent professionella arbetsuppgifter, är en populär politisk arbetsmetod för att genomföra besparingar. Har man vidare fullt ut utnyttjat de enorma framstegen inom informationsteknologin för att effektivisera och rationalisera sjukvårdsarbetet? Uppgifter om felaktiga mångmiljardsatsningar har inte varit uppmuntrande. Det för emellertid för långt att här och nu fördjupa sig i denna diskussion.

Werkö påpekar att läkarkåren förlorat i såväl anseende som inflytande. Med referens till Richard Horton, redaktör för Lancet och även han läkare, citerar Werkö att »Dagens läkare har inte förstått att de numera är kuggar i ett maskineri där andra sitter vid spakarna«. Jag tror personligen att dagens svenska läkare mycket väl förstått att de totalt förlorat inflytandet över sjukvården, att de saknar möjligheter att styra över en verksamhet i allt snabbare förfall och att detta är en viktig anledning till utfallet i den ovan nämnda läkarförbundsenkäten.
Även denna förändring har ägt rum under en 20-årsperiod. Tyvärr måste nog konstateras att läkarna själva i inte obetydlig utsträckning bidragit till detta sakernas tillstånd. Det började uppenbarligen med att de kliniska professorerna abdikerade från sin ledande roll inom den kliniska verksamheten och samt och synnerligen med något enstaka undantag avstod från klinikchefsbefattningen. Den dubbla förankringen i akademi och sjukvård gav dem en extra tyngd i diskussionerna med huvudmannen. Så följde ständiga organisationsförändringar som i förlängningen ledde till ständigt minskande inflytande såväl över den egna arbetssituationen som över sjukvårdens organisation och utformning. Samtidigt har förtroendet för läkarna i samhället fått sig en knäck.

Werkö är inne en del på hur man ska råda bot på situationen. Han berör frågor kring öppenhet, transparens och etik och menar att en del av lösningen möjligen ligger i återkomsten av forna tiders starka medicinska personligheter. Han tar som exempel Nanna Swartz, Clarence Crafoord och Herbert Olivecrona.
Jag skulle i stället vilja ställa följande frågor:
Är anordnarna av sjukvården i detta land, sjukvårdshuvudmännen, beredda att inse problemen? Har vi råd med en anständig sjukvård eller räcker världens högsta skatter inte till?
Är man beredd att ersätta de senaste decenniernas tilltagande expertförakt med en mindre revirhävdande och mer pragmatisk inställning?
Är läkarna beredda att anta utmaningen?

Sjukvården är en professionell verksamhet. Den bör enligt min uppfattning ledas av experter, och inom sjukvården är läkarna de experter som har den mest omfattande utbildningen och därmed också de bästa förutsättningarna för överblick och strategiskt tänkande. Klinikchefen eller verksamhetschefen ska alltid vara en läkare med det yttersta medicinska men även ekonomiska ansvaret. För att tillfredsställande kunna leva upp till budgetansvaret ska han/ hon vid sin sida ha erforderlig ekonomisk expertis. Detta kommer att leda till betydande decentralisering av administrativ personal och till förändrade utbildningskrav.

Jag tycker mig spåra en viss resignerad hållning hos Werkö beträffande möjligheterna för läkarkåren att återta sin gamla, ledande roll i sjukvården. Men ingenting säger att den utveckling som vi genomlidit och som satt en tydlig krisstämpel på sjukvården är ödesbetingad och opåverkbar. Sverige har resurser, såväl ekonomiska som personella, att återerövra den utomordentliga sjukvård vi en gång hade. Allt hänger på den goda viljan.

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.