Psykolog Eva Löwstedt tar i Läkartidningen 14/2008 [1] upp ett viktigt problem när hon diskuterar hur den absoluta anmälningsplikten (rörande utsatta barn) ska tolkas. Bakom denna fråga ligger ett stort problemkomplex: Hur ska medicinska och sociala myndigheter samarbeta? – och inte bara myndigheterna utan främst de personer som har ansvaret.
När Kungliga Medicinalstyrelsen slogs ihop med Socialstyrelsen till ett gemensamt ämbetsverk för nära ett halvt sekel sedan, var en av avsikterna att främja samarbetet mellan läkare och socionomer, mellan sjukvård och socialt omhändertagande. Tyvärr har denna goda tanke haft svårt att leda till praktiska resultat.

När Bror Rexed var chef för den centrala myndigheten påpekade han det gap som fanns rörande vetenskapligt förhållningssätt mellan medicinare och socionomer, mellan dem som kom från gamla Medicinalstyrelsen och dem som kom från Socialstyrelsen. Utvärdering av medicinska metoder kom att ske i en självständig organisation, och utvärdering av social verksamhet kom att bli liggande inom Socialstyrelsens ram.
Genomslaget för dessa två verksamheter blev också olikartat, med föga uppmärksamhet kring de utvärderingar eller rapporter som kom från enheten inom Socialstyrelsen. Till en del torde detta bero på olikheter i omfattningen av det vetenskapliga underlaget.

Den dagliga verksamheten ute i landet företer fortfarande stora skillnader mellan socialtjänst och sjukvård. Det är inte bara huvudmannaskap, olikheter i vetenskaplig grund och akademisk utbildning som består.
Bristen på samarbete lyser igenom i Löwstedts artikel, men mycket annat visar att det behövs mera ingripande förändringar än när och hur misstanke om risk ska anmälas för att utsatta barn ska kunna känna sig trygga i dagens välfärdsstater. Stater, därför att liknande eller samma problem förekommer i England, där nyligen en barnläkare delegitimerades i ett uppmärksammat fall av spädbarnsdöd efter ifrågasatt samarbete med sociala myndigheter [2].

Fallet gäller ett äkta par med två barn som dött i samband med skador som föräldrarna ansåg vara beroende på olycksfall, men som den tillkallade barnläkaren, David Southall, ansåg kunde bero på endera förälderns behandling av barnet (det gällde framför allt hur det andra dödsfallet gått till). Grundat på South-alls utlåtande ställdes föräld-rarna inför rätta, men kom efter en längre utredning att frias från anklagelserna.
Den sakkunnige, Southall, anmäldes då för missfirmelse och »gross negligence« och fälldes vid den rättsliga prövningen. Han blev senare föremål för bedömning i General Medical Council, som tog ifrån honom legitimationen som läkare.
Detta fall liksom flera fall av ifrågasatt barnmisshandel har rönt stor uppmärksamhet, och en tidvis bitter diskussion har uppstått om den omöjliga situation som läkare och socialtjänstemän befinner sig i när de ska bedöma skador på ett spädbarn som inte kan berätta om hur de uppkommit.

Att i en sådan situation kunna avväga olika faktorer mot var-andra om vem som kan anförtros vårdnaden av ett barn är komplicerat, och även erfarna specialister kan hamna fel. I det aktuella fallet hade South-all konsulterat sociala myndigheter men ändå kommit att dra fel – eller annorlunda – slutsats än vad rätten senare gjorde.
I ett kort rop om hjälp tar Paine [2] upp fallet som exempel på den omöjliga situation som barnläkare har blivit satta i; en situation som lett till att allt flera pediatriker har avsagt sig allt ansvar för liknande fall.

»Inbyggt systemfel i det sociala«, »Kan en förälder vara hur dålig som helst?« och »Behåller vårdnad trots våldtäkter« är tre rubriker i bara ett nummer av en morgontidning. En del av dessa artiklar handlar om det återkommande problem som socialnämnden och ansvariga politiker i Vetlanda har kämpat med sedan Janne Josefsson i »Uppdrag granskning« i SVT1 berättade om hur en ung flicka misshandlats av sin far – och av vederbörande myndigheter.
Diskussionen i Sverige har oftast kommit att röra sig om de fall som avslöjas i medierna, och tjänstemän och politiker utsätts ofta för förödande kritik. Några åtgärder utöver uthängningen i medierna tycks däremot sällan bli av. I Stockholm aviseras nu emellertid att man vill införa legitimation av socialtjänstemän för att garantera verksamhetens kvalitet.

Mera sällan eller aldrig tas den viktiga fråga upp om huruvida vi har den lagstiftning som verkligen skulle skydda dessa utsatta individer, och – i den mån en sådan finns – om de tjänstemän som är satta att tillämpa den har den utbildning och yrkestradition som skulle garantera att lagens mål uppfylls. Diskussionen kommer också lätt att handla om i vilken mån den lokala politiska majoriteten – i detta fall i Vetlanda – har uppfyllt vad den åtagit sig när den gick till val senast.

Om Sverige ska anses vara en välfärdsstat är det emellertid nödvändigt att dessa frågor behandlas på ett annat sätt, att de sätts in i sitt verkliga sammanhang och blir föremål för en mera principiell diskussion. En sådan borde leda till förändringar av ansvar, utbildning och regelverk i den sociala verksamheten och hur den ska samarbeta med sjukvården.
Inom läkarkåren är det barnläkare och allmänläkare, möjligen också specialister i barn- och ungdomspsykiatri, som har ansvar för att olämpliga förhållanden kring barnfamiljer kommer till myndigheters kännedom, men framför allt att missförhållandena åtgärdas. Inom samhället i övrigt torde politiker, tjänstemän i kommuner och landsting samt berörda akademiska institutioner ha ansvaret för att de som ska bemanna socialvården har utbildning och intresse för att också utveckla denna, något som måste ske i ett större allmänt samarbete.

Detta borde kunna drivas från Socialstyrelsens speciella enheter men på ett sådant sätt att samarbetstankarna snabbt omsätts i den dagliga verksamheten i kommuner och landsting. För att nå dit torde en bred allmän debatt vara nödvändig, en debatt som borde utmynna i någon form av gemensamt ställningstagande till vilka åtgärder som fordras för att Sverige ska leva upp till ambitionen av välfärdsstat, där utsatta barn snabbt och effektivt får ade-kvat hjälp.