Blodtrycksexperter utan bindningar (?) kritiserar LFN

Fem blodtrycksspecialister förfasar sig i LT 35/ 2008 (sidorna 2345-6) över Läkemedelsförmånsnämndens (LFN) beslut om begränsningar i subventionen av vissa blodtrycksmedel.
Som allmänläkare med speciellt intresse för kardiovaskulära sjukdomar deltog jag i en expertgrupp som biträdde LFN med underlag för nämndens beslut. Som expert har man ingen beslutande roll men bidrar med sina kunskaper och erfarenheter av hur läkemedlen används i kliniskt arbete. Även specialistvården var givetvis representerad i expertgruppen. Vad som nedan skrivs är dock enbart mina egna, helt personliga reflektioner över de fems kritik mot LFN.

Trots att LFNs beslut har stora ekonomiska konsekvenser för aktuella läkemedelsföretag noterar jag förvånat att ingen av skribenterna anser sig ha några potentiella bindningar eller jävsförhållanden att deklarera. Låt mig som exempel ta Ronnie Willenheimer (RW). På Svenska cardiologföreningens webbplats har RW gjort följande jävsdeklaration: För 14 olika läkemedelsföretag har RW mindre ersättningar (50 000 kr/ företag/år) och för ytterligare sex betydande (>50 000 kr) inkomster för föredrag, utbildningar, konsultuppdrag, kliniska prövningar m m [1]. Fyra av företagen står för merparten av blodtryckssänkare av typen ARB (angiotensinreceptorblockerare) och har därmed mest att potentiellt förlora på LFNs beslut.

Varifrån man hämtat uppgiften att alla läkare i Östergötland minsann följer regeln att alltid pröva ACE-hämmare innan ARB förskrivs vet jag inte. Beprövad erfarenhet? Det finns säkrare källor.
I en färsk rapport från i år har en grupp från regionlands- tingen plus Östergötlands landsting tagit fram siffror med hjälp av Socialstyrelsens nya förskrivningsregister [2]. Rapporten anger siffror på andelen personer som för första gången förskrivits de dyrare ARB-preparaten och som under de föregående 18 månaderna förskrivits någon ACE-hämmare; följt regeln alltså. Östergötland ligger bra till: 70 procent hade förskrivits ACE-hämmare före ARB under året 2007. Mer än var fjärde patient tycks alltså ändå inte först ha prövat billigare ACE-hämmare. I Willenheimers Skåne var det sämre beställt: Endast 41 procent hade fått ACE-hämmare före ARB-förskrivningen. Riksgenomsnittet för 2007 var 50 procent. Genomsnittligt förskrivs således i Sverige ARB till varannan patient utan att ACE-hämmare först prövats.

Att författarna hånar denna samhälleliga ambition att försöka få läkarkåren att på ett anständigt sätt ta ansvar för hur de använder pengarna skattebetalarna avsätter för läkemedelssubvention finner jag anmärkningsvärt. Ser inte de fem blodtrycksspecialisterna i sin dagliga verksamhet några områden där ett par hundra miljoner kronor årligen kan göra bättre nytta?

Att skribenterna postulerar att övriga ARB med kvarvarande patent skulle sänka sina priser då losartan troligen förlorar sitt patent om något år verkar taget ur luften. Någon motsvarande prissänkning för t ex övriga ACE-hämmare då enalapril förlorade sitt patent kan jag inte erinra mig.
Så förfasar man sig över att Zanidip förlorar sin subvention och i samma andetag över att Alfadil får ha kvar sin, om än begränsad. Det framförda skälet, att Alfadil är odokumenterat på hårda effektmått, är en sanning med betydande modifikation. Världens största blodtrycksstudie ALLHAT, vars resultat en och annan specialist försökt förtränga, visade i en delredovisning med upp till 4 års uppföljning att totalmortalitet, antalet hjärtinfarkter (dödande och icke-dödande) inte skilde sig mellan det väldokumenterade klortalidon och doxazosin (Alfadil) [3].
Så labetalol (Trandate), som bara får subvention för gravida. Den är oersättlig, enligt skribenterna. Hur många patienter kan de fem verkligen dokumentera som inte tålt någon av kvarvarande betablockerare: atenolol, metoprolol, propranolol, pindolol, bisoprolol eller karvedilol? Hade jag själv, hypotetiskt, prövat alla dessa fem betablockerare utan framgång så skulle jag nog dragit slutsatsen att denna patient inte tålde betablockerare. Vad tror specialisterna? Vilka är oddsen att den tänkta patienten ändå skulle tåla labetalol?

Man kritiserar likaså att betablockerarna, vid nyförskrivning, inte har subvention som förstahandspreparat. Subventionsbegränsningen gäller bara vid högt blodtryck. Finns tilläggsindikationen hjärtklappning ges subvention. Påståendet att betablockerare skulle vara mindre lämpligt hos äldre men utmärkt till yngre tillbakavisades nyligen i en stor metaanalys, omfattande 31 blodtrycksstudier med över 190 000 personer, publicerad i BMJ i maj i år [4].

I nästa stycke blir de fem upprörda över att det behövs »ett system för uppföljning och återföring till förskrivare och huvudmän« i sammanhanget. Har någon av specialisterna någonsin arbetet i en läkemedelskommitté? Detta är just vad jag har som uppgift i min läkemedelskommitté i Halland. Alla allmänläkare besöks här två gånger per år, ges återföring på sin förskrivningsstatistik och jämförs med kollegor på andra enheter, och vi diskuterar, reagerar och reflekterar. Detta anses vara det bästa systemet för att öka kostnadseffektiviteten i förskrivningen. Så arbetar ett flertal kommittéer. Är detta helt obekant för de fem?

Personligen tycker jag att de fem blodtrycksspecialisternas angrepp på LFNs beslut saknar substans. Det förefaller mer vara ett angrepp på varje försök från samhället att lägga sig i vad läkarna förskriver för mediciner, dyra eller billiga, bra eller dåliga. Läkarkåren har inte alltid förvaltat sin fria förskrivningsrätt på ett ansvarsfullt sätt, i Sverige kanske det »friaste« i världen. Att vi alla läkare skärper oss och tar detta ansvar som individer och som kollektiv kan förebygga ingrepp som verkligen vore till men för våra patienter och inte bara för vår lättsårade läkarprestige.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Deltagit som allmänmedicinsk expert vid framtagande av underlag för Läkemedelsförmånsnämndens beslut om subvention av blodtrycksmediciner; deltar aktivt i läkemedels- kommittéarbete i Halland; medlem av läkemedelsrådet inom Svensk förening för allmänmedicin (SFAM).