Nyligen presenterades för mig en dubbelsidig »lathund« i fickformat gällande »Europeiska riktlinjer för hjärt–kärlprevention« [1]. Som väntat prioriteras från behandlingssynpunkt känd hjärt–kärlsjukdom, diabetes och asymtomatiska individer som uppskattas ha mer än 5 procents risk för hjärt–kärl-död inom tio år då multipelriskdiagram enligt SCORE används [2].
Av lathunden framgår vidare att målsättningen för prevention av hjärt–kärlsjuk-dom är att uppnå »typiska karakteristika hos friska individer« som totalkolesterol 5 mmol/l och LDL-kolesterol 3 mmol/l. För inte så många år sedan angavs dessa värden som målvärden vid behandling av högriskpatienter.

Budskapet bör rimligtvis tolkas som att högre totalkolesterol- och LDL-kolesterolvärden bör sänkas till dessa rekommenderade nivåer genom att individen vidtar lämpliga åtgärder. Detta innebär i så fall att man infört en betydande utvidgning av den nuvarande indikationen för behandling av serumlipid-rubbning. Hur överensstämmer detta med epidemiologiska förhållanden?

Mellan 90 och 95 procent av 60-åriga män och kvinnor har totalkolesterolvärden som är högre än 5 mmol/l! (Figur 1) [3]. De har en förväntad genomsnittlig levnadstid på 80 respektive 84 år [4]. Alla personer som avlidit före dessa åldrar av icke-aterosklerosrelaterade orsaker –som olika former av cancer, suicid, trauman och kroniskt obstruktiv lungsjukdom – ingår i dessa beräkningar. Ytterligare några levnadsår kan adderas då dessa dödsorsaker exkluderas och hänsyn endast tas till hjärt– kärlrelaterad mortalitet.

Då tidigare rekommendationer och behandlingsstudier med statiner presenterats har ett genomgående tema varit »Ju lägre, desto bättre«, där det varit underförstått att ju lägre totalkolesterol, desto mindre risk för koronarsjukdom om det beror på ett lägre LDL-kolesterol. Det ligger ju också helt i linje med resultaten av ovanstående studier och med strategierna kring riskfaktorerna rökning, vikt, blodtryck och blodglukos.
Beslutsprocessen kring förhöjda totalkolesterolvärden riskerar bli så förenklad att den blir felaktig om principen »ju lägre, desto bättre« tillämpas alltför strikt. Anledningen är att epidemiologiska data också visar att »ju högre, desto bättre« [5], dvs ju högre totalkolesterol desto mindre risk för koronarsjukdom om det beror på högre HDL-kolesterol. Detta förhållande har benämnts HDL-totalkolesterolparadoxen [5] och innebär att ett och samma värde för totalkolesterol i serum representerar helt olika risker för hjärt–kärlsjukdom beroende på nivån på HDL-kolesterol.
Då det SCORE-diagram används där totalkolesterol/ HDL-kolesterolkvoten ingår som lipidvariabel ses att till exempel riskerna för hjärt– kärldöd vid total kolesterol 8,0 mmol/l och HDL-kolesterol 2,0 mmol/l resulterande i en totalkolesterol/HDL-kolesterolkvot på 4,0 vid olika nivåer på övriga riskfaktorer genomgående är lägre än motsvarande risker vid totalkolesterol 5,0 och HDL-kolesterol 1,0 mmol/l resulterande i en totalkolesterol/HDL-kolesterolkvot på 5,0 [2, 5]. Uttryck som totalkolesterol/HDL- kolesterolkvoten alternativt LDL-kolesterol/HDL-kole-sterolkvoten, vilka vid jämförelser visat sig vara likvärdiga i praktiken, åskådliggör ju kolesterolbalansen, dvs förhållandet mellan aterogena (läs LDL) och antiaterogena (HDL) effekter av kolesterol på aterosklerosprocessen i kärlväggen [6].

Inga tvivel behöver råda om att budskapet i »Europeiska riktlinjer för hjärt–kärlpre-vention« nått ut till den breda allmänheten genom massmediernas försorg. Hälsoindu-strins många kanaler har ju lång erfarenhet av hur människors intresse för kolesterolhotet kan hållas levande.

Till allmänläkarens vardag hör att hantera inte enbart sjukdomars utredning och behandling utan också till en betydande del patienters oro för sjukdom. Det kan gälla prostata- och mammarcancer, stroke, hjärtinfarkt och olika problem som det larmats om i massmedierna och där patienterna ofta är personligen drabbade av sjukdom i omgivningen.
För den medelålders, subjektivt friska individen är den helt överskuggande tanken vid besök hos läkare på grund oro av för sjukdom inte att få en riskstämpel på sig utan att få bli förklarad frisk. Den stora majoriteten av medelålders män respektive kvinnor riskerar enligt rekommendationerna [1] att få besked om att deras serumkolesterolvärde ligger över det »typiskt karakteristiska hos friska individer«, dvs totalkolesterol 5,0 mmol/l och LDL-kolesterol 3,0 mmol/l, och lämnas med en gnagande känsla av otillräcklighet över att inte ha uppnått den ideala nivån.

Ett genomgående kännetecken för de olika behandlingsrekommendationer som publicerats genom åren är att de fokuserats på ett definiera riskindivider för hjärt–kärl-sjukdom och därigenom undvika underbehandling. Mycket litet samlad uppmärksamhet har ägnats den risk som finns för överbehandling (icke-farmakologisk och/eller farmakologisk) av patienter med låg risk för hjärt–kärl- sjukdom och totalkolesterolvärden i intervallet mellan 5,0 mmol/l och 8,0–8,5 mmol/l [5].
Ett undantag är en artikel före millennieskiftet med bakgrundsinformation i »Information från Läkemedelsverket« [7] med tydliga kommentarer om att kvinnor utan and-ra riskfaktorer kan få ha totalkolesterolvärden på upp till något över 8 mmol/l (det gäller inte vid lågt HDL-kolesterol) utan att behöva få riskstämpel på sig. Kanske kan i någon kommande utgåva av »Information från Läkemedelsverket« en i detta avseende utsvulten allmänläkarkår få information om hur inte bara underbehandling utan även överbehandling av serumkolesterolvärden kan undvikas?

Det enkla förhållandet att den stora majoriteten av befolkningen har totalkolesterolvärden mellan 5 och 8 mmol/l, varav de flesta utan att ha ökad risk för aterosklerossjukdom, borde enligt min mening framgå av inledningen till varje primärpreventivt program. Därefter kan identifiering av eventuella riskindivider börja!
Den ekonomiska sidan av överbehandlingsproblematiken ska inte heller underskattas. Enbart läkemedelssidan har uppskattats till tresiffriga miljontal i Sverige [5].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.




Figur 1. Totalkolesterolkoncentrationer i serum i relation till ålder hos kvinnor respektive män. Notera att vid 60 års ålder ligger 5-procents-percentilen för totalkolesterol gällande kvinnor och 10-procentspercentilen gällande män på 5 mmol/l.