I debattinlägget »Bäst behandling vid fetma och obstruktivt sömnapnésyndrom är viktnedgång« (LT 35/2008, sidan 2350) ifrågasätter Mikael Ekelund och Sven Frederiksen urvalet av behandlingsstudier i SBU-rapporten »Obstructive sleep apnoea syndrome« [1, 2]. Grundkravet i SBU-rapporten var randomiserade, kontrollerade studier med minst 20 sömnapnépatienter och 4 veckors uppföljning.
Ingen studie avseende fetmakirurgi uppfyllde dessa krav, och rapporten konkluderade således att det inte finns något underlag rörande effekten av viktminskning eller fetmakirurgi. Det finns fortfarande ingen randomiserad, kontrollerad studie (randomized controlled trial, RCT) som undersöker effekten av fetmakirurgi på sömn-apné varken bland patienter som utreds och behandlas för fetma eller bland dem som behandlas för sömnapné.
Ekelund och Frederiksen skriver att det knappast kommer att göras någon randomiserad studie i framtiden, då överlägsenheten gentemot annan behandling är alltför uppenbar.

Det finns dock två grupper av patienter med sömnapné, och det är viktigt att hålla isär dem. En grupp söker primärt för fetma och en annan primärt för sömnapné.
Feta personer som söker för sin fetma och önskar bli opererade för detta är ofta kraftigt överviktiga. Många av dessa patienter har också en samtidigt förekommande grav sömnapné. I SBUs rapport »Fetma – problem och åtgärder« konstateras att fetmakirurgi medför viktnedgång [3].
Eftersom sömnapnésyndrom kan vara en komplikation till uttalad fetma, kan detta naturligtvis stärka indikationen för fetmakirurgi. Det finns som Ekelund och Frederiksen skriver ett antal studier utan jämförelsegrupp, »före och efter-studier«, som beskriver att frekvensen av nattliga andningsuppehåll (apné/hypopné-index) mins-kar efter fetmakirurgi bland patienter med samtidigt förekommande sömnapné.
Nyligen publicerades ytterligare en okontrollerad studie som jämför patienter före och efter fetmakirurgi [4, 5]. I den studien minskade apnéförekomsten (apné/hypopné-index), men andelen patienter med sömnapné var oförändrad efter kirurgi. Detta motsäger de, enligt Ekelund och Frederiksen, övertygan-de resultaten av fetmakirurgi.

Den andra gruppen av patienter är de som primärt söker för sömnapné med symtom i form av snarkning och dag-trötthet. Många av dessa patienter, särskilt de med svår sömnapné, är överviktiga – dock sällan i nivå med dem som opereras för fetma. Många patienter med sömn-apné är trots allt normalviktiga. Liten underkäke, rökning och stora halsmandlar är exempel på andra orsaker till sömnapné.

Det saknas vetenskapliga studier på effekten av fetmakir-urgi för dem som primärt söker för obstruktiv sömnapné. Det finns dessutom effektiva non-invasiva behandlingar i form av CPAP och individuellt utformad mandibelframdragande bettskena enligt randomiserade, kontrollerade studier.
Innan man börjar erbjuda en invasiv, potentiellt riskfylld metod som fetmakirurgi till patienter som primärt söker för sömnapné anser vi att det är nödvändigt att visa denna effekt i randomiserade, kontrollerade studier för att slutsatserna om metodens effektivitet ska bli säkra. Man bör då börja med att undersöka effekten på sömnapné bland de patienter som primärt söker för fetma. Först om dessa studier visar god effekt bör man kunna gå vidare och studera feta patienter som primärt sökt för sömn-apné, där non-invasiv behandling misslyckats.

I likhet med andra utvärderingsorganisationer som Cochrane Collaboration menar SBU att en välgjord randomiserad, kontrollerad studie ger det säkraste svaret när det gäller att jämföra effekter av olika behandlingsmetoder.
I brist på kontrollerade studier tvingas kliniker till ställningstaganden på basen av det vetenskapliga underlag som är tillgängligt. En randomiserad studie är inte alltid möjlig att göra, men vid andra studietyper bör man också vara medveten om att det råder större osäkerhet om svarens giltighet.

Patienter som lider av sömn-apnésyndrom, oavsett om de är feta eller smala, har rätt att veta vilka alternativa behandlingsmetoder som finns, metodernas effekt på mortalitet och morbiditet och vilka bieffekter som kan inträffa. Det är vårdens skyldighet att så säkert som möjligt försöka besvara sådana frågor. Där kan den kliniska forskningen och hälsoteknologisk utvärdering (HTA) hjälpas åt med att slipa till en vass studiedesign.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.