Claude Marcus och medarbetare kom tidigare i Läkartidningen med en mängd invändningar mot lågkolhydratkost som behandling vid övervikt och diabetes typ 2 [1]. Närmare granskning visar att invändningarna i ett antal fall inte stöds av deras referenser, vilket jag framförde i en replik [2].
Denna, menar Marcus och medarbetare, var bara »ägnad att förvirra« [3]. Mitt ändamål var dock ett annat, att försvara en kostform som har allt mer väldokumenterade positiva effekter [4] och ännu inga dokumenterade hälsorisker av dignitet [5]. Potentiellt kan den vara ett mycket värdefullt tillskott i behandlingsarsenalen på ett angeläget område och bör därför inte avfärdas utan goda skäl.
De senaste decennierna har världen, inklusive Sverige, drabbats av en explosionsartad ökning av fetma och diabetes. De äldre riktlinjer om minskat fettintag, som Marcus och medarbetare försvarar, har inte hejdat denna utveckling. Tvärtom infördes de före huvuddelen av övervikts-epidemin.
Marcus´ medförfattare Stephan Rössner har själv karaktäriserat detta som »25 års massivt professionellt misslyckande« [6]. I ljuset av händelseutvecklingen samt senare tids forskning är det knappast orimligt att överväga en negativ effekt av dessa riktlinjer.

Utvärderingar av studier på fettsnål kost visar inte någon övertygande effekt för långsiktig viktnedgång [7, 8]. Claude Marcus, som arbetar med gravt feta ungdomar, har själv berättat att man inte heller på hans klinik uppnår någon genomsnittlig viktnedgång för barnen [9].
Att trots allt ovanstående tvivellöst fortsätta i samma spår kan påminna vissa om Albert Einsteins definition av galenskap: att göra samma sak om och om igen, och förvänta sig ett annorlunda resultat.
Då tillgängliga mediciner för viktnedgång vanligen bara ger en begränsad hjälp återstår – om man inte överväger alternativa kostmodeller – bara viktoperationer för våra fetaste patienter. Denna behandling medför till skillnad från lågkolhydratkost väldokumenterade risker för mortalitet och morbiditet [10].

Marcus och medarbetare kallar lågkolhydratkost för »extremkost«. Detta tål att kommenteras. Lågkolhydratkost kan exempelvis bestå av kött/fisk/fågel, ägg, grönsaker, olivolja, feta mejeriprodukter, nötter, bär, någon enstaka frukt osv. Det är naturliga råvaror som människor ätit under tusentals år (mejeriprodukter, olivolja) eller miljontals år (allt övrigt).
Vad är så extremt med det? Ingen har, mig veterligen, hittills avlidit av brödbrist. Detta är tur, då mänskligheten haft tillgång till sådan föda under endast ett fåtal procent av vår tid på jorden.

Jämför detta med kosten hos en genomsnittlig svensk ungdom i dag, där 25 procent av kalorierna kommer från läsk, godis, glass, snacks, bakverk och efterrätter [11]. Utöver detta tillkommer vitt bröd, snabbmat, färdigrätter osv. Allt sådant som människor ätit under bara ett fåtal generationer. Vilken kost är då extrem?
Vidare vill jag anmärka på ett par av de invändningar Marcus och medarbetare framför mot min replik. Jag finner deras argumentation när det gäller interventionsstudierna om hjärtsjukdom och mättat fett märklig.
De påstår nu att jag »rycker ut en enda mening« ur metaanalysen av dessa, trots att jag till skillnad från dem dess-utom nämner totalresultatet [12]. Detta visar inget signifikant samband. Marcus och medarbetare hänvisar åter endast till en utvald subgruppsanalys, och frågar om den undgått mig.

Totalresultatet kan dock knappast ha undgått dem, de bara väljer att inte nämna det. Deras förnyade insisterande, att en icke-signifikant trend i en subgrupp i WHI-studien »stöder att mättat fett är farligt«, kan dessutom anses anmärkningsvärt av personer med kunskap i statistik [13].
Marcus och medarbetare menar att jag blandar ihop insulinbehov och insulinkänslighet, detta trots att jag gett referenser både till att insulinbehovet minskar och till att insulinkänsligheten förbättras av lågkolhydratkost hos diabetiker [14-20]. De påstår vidare att ökat fettintag ger försämrad insulinkänslighet.
Som referens hänvisar de tillbaka till sin föregående artikel som varken nämner detta eller innehåller någon studie på diabetiker i referenslistan över huvud taget. Den studie i AIM jag refererar visar tvärtom en kraftigt förbättrad insulinkänslighet hos diabetiker vid högre andel fett i kosten [14]. Jag lämnar till läsaren att bedöma vem som blandar ihop begreppen.
Marcus och medarbetare »hyser en stor oro för långtidsbehandling med lågkolhydratkost för viktstabila individer«. I juli i år kom en stor välgjord studie i NEJM där lågkolhydratkost återigen gav mer viktnedgång och bättre blodfetter än fettsnål kost, denna gång under två års uppföljning [21].

Lågkolhydratgruppen gick ner kraftigt i vikt under första halvåret för att därefter inte gå ner ytterligare. Att de efter 18 månader utan viktnedgång fortfarande hade bättre blodfetter än lågfettgruppen bör göra denna »stora oro« obefogad. Marcus´ och medarbetares huvudinvändningar om frånvaro av längre studier än ett år och risken för negativa effekter vid viktstabilitet faller sannolikt båda med denna studie.
Naturligtvis går det alltid att komma med nya invändningar om man vill bevara status quo. Detta är dock föga produktivt om målet är att hitta nya sätt att hjälpa dem som i dag lider av fetma eller riskerar komplikationer av dåligt kontrollerad diabetes. Jag kan personligen förklara det stora motståndet från Marcus och medarbetare endast med att de är fast i föråld-rade teorier om fett och mättat fett. Jag anser att det är hög tid för nytänkande i frågan.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Varför förnekar »kostexperter« vetenskapen?