Kostnaderna för läkemedel mot högt blodtryck kan och bör begränsas

Läkemedelsförmånsnämnden (LFN), numera TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, har hittills gjort genomgångar av läkemedel inom fyra sjukdomsområden. Genomgångarna ingår i det prioriteringsarbete som pågår inom hälso- och sjukvården och som har till syfte att få ut så mycket hälsa som möjligt för de resurser som läggs på detta område. Dessa fyra genomgångar omfattar läkemedel som tillsammans svarar för nästan en fjärdedel av hela den statsfinansierade läkemedelsnotan på cirka 21 miljarder.
LFNs beslut föregås av en omfattande utredning och analys av tillgänglig kunskap. Resultaten av genomgångarna har offentliggjorts brett. Information om LFNs arbete och genomgångarna har gått ut via flera olika kanaler, inklusive landstingens egna informationskanaler. De har även uppmärksammats av fackpress som Läkartidningen och Dagens Medicin.

Genomgången av läkemedel mot högt blodtryck grundar sig i hög utsträckning på SBUs rapport »Måttligt förhöjt blodtryck«, som uppdaterats senast 2007, samt på Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. Socialstyrelsen, som ansvarar för nationella behandlingsriktlinjer, har under hand lämnat synpunkter på LFNs slutsatser. Sveriges Kommuner och Landsting har också varit involverade liksom brukarorganisationer som pensionärsorganisationer och patientföreningar.
LFN har haft externa medicinska experter till sin hjälp, och besluten har fattats av en nämnd med bred vetenskaplig kompetens. Information om genomgången och resultatet har skett i samarbete med landstingens läkemedels- kommittéer.
Vi hävdar att vi har haft ett gediget underlag för de beslut som fattats efter en nära fyra år lång utredning och att våra beslut förankrats brett i förskrivarkåren. Påståendet om att det skulle saknas bred förankring och debatt som Berggren med flera framför i sin debattartikel i LT 35/2008 (sidorna 2345-6) är därför missvisande.

Av de nästan 50 substanser som fanns i den aktuella terapigruppen har enbart tre förlorat sin subvention, däribland lerkanidipin (Zanidip). Zanidip uteslöts då företaget inte förmådde visa att produkten hade effekter som skilde den från andra blodtryckssänkande medel på ett sätt som motiverade det avsevärt högre priset [1]. Andra företag valde i den situationen att sänka sina priser. Detta frigjorde nära 115 miljoner kronor för andra angelägna vårdinsatser. Företaget som marknadsför Zanidip valde istället att överklaga vårt beslut till länsrätten, som delar vår bedömning.
Om användningen av Zanidip innebär ett skydd för njurfunktionen hos patienter med högt blodtryck, kan medlet tänkas vara värt ett högre pris inom kalciumantagonist-gruppen. Företaget borde i så fall ha intresse av att ta fram sådana data.

Trots att flertalet substanser fortfarande är subventionerade och kan kombineras alltefter patientens behov kan det finnas enstaka patienter som inte är hjälpta med de läkemedel som är subventionerade. Detta problem kan behandlande läkare lösa genom att landstinget kan subventionera läkemedel som inte ingår i förmånerna för enskilda patienter som har synnerligen angelägna medicinska behov av dessa läkemedel och som saknar behandlingsalternativ. Detta gäller enbart om användningen är kostnadseffektiv [2].

Det är glädjande att läkarna i Östergötland redan sedan flera år tillämpar den begränsning som LFN nu beslutat om. Uppföljningar visar att det inte är så på de flesta håll. De 250 miljoner kronor som kan frigöras om ARB (angiotensinreceptorblockerare) används på rätt sätt baseras på användningen i hela landet.
Först när patentutgången för losartan kommer, får vi veta exakt vad den innebär. Vi kan dock endast basera våra beslut på de data och de priser som gäller vid besluten. Sannolikt blir det så som författarna beskriver för losartan. Däremot är det mindre sannolikt att företagen sänker priserna på övriga patentskyddade ARB.

Begränsningen av förmånen för betablockare baseras på att dessa medel anses vara något mindre effektiva för att förhindra slaganfall [3]. Därmed blir de också mindre kostnadseffektiva som förstahandsval vid okomplicerat högt blodtryck. Författarnas diskussion illustrerar att det i vissa fall kan finnas tilläggs-indikationer för betablockad, utöver hypertoni, som motiverar att man går ifrån förstahandsalternativen.

Författarna hävdar att man kan behöva pröva hela arsenalen av tillgängliga läkemedel. Men denna debatt handlar till stor del om hur läkarkåren hanterar sin förskrivningsrätt idag. Prisfrågan diskuteras sällan utan kostnaden godtas okritiskt. Företagen vill givetvis ha så bra betalt som möjligt men kan inte alltid dokumentera patientnyttan och andra samhällsekonomiska effekter som kan motivera ett högt pris. Alla måste inse att det inte är rimligt att betala mer än vad läkemedlet är värt. Författarna verkar helt bortse från kostnaden för produkten och möjligheten att företagen kan sänka sina priser. Vi har i denna genomgång emellertid visat att det är fullt möjligt.

Slutligen vill vi framhålla att många delar uppfattningen att det finns behov av förbättrad uppföljning på läkemedelsområdet. Det framgår av den tidigare nämnda överenskommelsen mellan staten och landstingen om ersättningen för läkemedel. Regeringen har också tillsatt ett antal utredningar i syfte att öka patientsäkerheten bland annat genom förbättrade möjligheter till uppföljning och kvalitetssäkring i vården. Steget därifrån till »en central kontrollnämnd«, som Berggren med flera skriver om, är långt.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.