I en artikel i Läkartidningen hävdar Richard Schnell att man som bästa rutin kan inleda warfarinbehandling genom att första dagen ge dygnsdosen 15 mg och nästa dag 7,5 mg [1]. Det är 5–7,5 mg högre dos första dagen än vad som är brukligt. Genom en regressionsanalys har han bestämt förväntad underhållsdos beroende på INR-värdet (international normalized ratio) mätt på tredje dagen.
Den skattade andelen patienter med INR-värden över 3 under tredje dagen var i Schnells material 19,6 procent. Från väsentligt större material är andelen över 3 i INR under pågående behandling 15,8 procent [2]. Även under de inledande två veckorna ser vi i ett annat av oss studerat material att andelen över 3 är drygt 15 procent. En mindre provocerande start kan därför ge en lägre andel patienter över 3. Att andelen ligger på 19,6 procent i stället för 15,8 procent innebär att 24 procent fler patienter överskrider gränsen 3.

En försiktigare start ger naturligtvis en högre andel som ligger under 2 i INR, jämfört med den påstått bästa. Studier om INR och risk för död visar att den lägsta risken för död gäller för INR i intervallet 2,0–2,4 [2, 3]. Riskkvoten för intervallet 1,0–1,4 jämfört med det optimala är 2,9 för all död och 2,2 för död med blödning som orsak, men riskkvoten för intervallet 4,0–4,4 jämfört med det optimala är 5,3 för all död och 9,0 för död med blödning som orsak. Höga värden på INR skulle kunna vara för-enat med fara (utan att det ger skydd i något avseende), därför är det inte utan problem att låta 24 procent fler individer få INR över 3.

Artikelns titel säger att Schnells metod är den bästa metoden att starta behandlingen. Vi ifrågasätter den uppfattningen och anser att man med hittillsvarande fynd ska gå fram med större försiktighet, då den bästa metoden rimligen är den metod som ger så lite av trombotiska händelser och blödningar som möjligt.
I det lilla materialet som Schnell redovisat fanns inga blödningar för dem med höga INR-värden, men ett större material ger en annan bild. Något vetenskapligt argument för att metoden är bäst framförs således inte i artikeln, och materialet är otillräckligt för att belysa detta. Det fordras enormt många fler patienter och dessutom jämförelser med andra metoder för att starta behandlingen.

Helst skulle man vilja ha resultat från en randomiserad studie, men det är oklart om det vore etiskt acceptabelt att genomföra en sådan studie. Med hjälp av stora register vore det eventuellt möjligt att göra en observationsstudie för att belysa effekten av olika startstrategier.