Välkontrollerade studier saknas

Skolläkare Berndt Eckerberg återkommer med sin kritik av Läkemedelsverket för beslutet att inte bevilja licens för melatonin vid behandling av barn och ungdomar med sömnstörningar. I vårt förra inlägg berördes orsakerna till detta, och som vi påpekade då är grundregeln att alla läkemedel som används i Sverige ska vara godkända. Ett sådant godkännande bygger på systematiska studier av dosval, effekt, biverkningar och en risk/nytta-värdering.

Licens kan beviljas i vissa fall då ett läkemedel, som av någon anledning inte är godkänt i Sverige, anses nödvändigt. I vårt förra inlägg påpekade vi att det då krävs att ett liknande läkemedel inte finns att tillgå på den svenska marknaden. De regler som gäller återfinns i 5 § Läkemedelslagen (1992:859) och LVFS 2008:1.
Slutsatsen blir att licenser normalt inte beviljas om det finns ett godkänt läkemedel som motsvarar det för vilket licens söks, men om det finns särskilda skäl och om dessa lyfts fram tydligt och sakligt i motiveringen till en licensansökan, kan ansökan ändå beviljas.

Eckerberg berör frågan om huruvida olika beredningar kan ha olika egenskaper vad gäller effektivitet. Circadin har något långsammare fri-släppning, vilket liknar kroppens egen frisättning av melatonin. Koncentrationstoppen för Circadin inträffar dock redan efter 45 minuter på fastande mage. Metabolism och utsöndring påverkas inte av beredningsformen.
Enligt Läkemedelsverkets åsikt finns det inga välkontrollerade studier som ger besked om huruvida en snabbt insättande koncentrationstopp och en något snabbare metabolism och utsöndring är att föredra jämfört med ett långsammare upptag i blodet utan snabb koncentrationstopp och med något fördröjd effekt. För läkemedel med samma aktiva substans, men i olika beredningar finns det dessutom ofta möjlighet att via val av dos och tid för intag av medicinen nå önskad effekt.

Läkemedelsverket ifrågasätter inte att melatoninbehandling till barn och ungdomar med sömnsvårigheter kan vara värdefullt. För detta talar utfallet i enskilda studier, översiktsartiklar och expertuttalanden. För att godkänna ett läkemedel krävs dock att kliniska prövningar har genomförts med tillräckligt standardiserade och kvalitetskontrollerade preparat, och med tillräcklig dokumentation över kvaliteten på genomförandet av studien. För att ett läkemedel ska kunna godkännas av LV måste också en ansökan om godkännande ha inkommit. Någon sådan ansökan för ett melatonininnehållande preparat, annat än Circadin, har inte inkommit.

En systematisk genomgång av publicerade studier med melatonininnehållande preparat vid behandling av sömnstörningar har utförts av US Department of Health and Human Services [1]. Efter en genomgång av 238 publicerade studier som uppfyllde pre-specificerade kvalitetskriterier blev slutsatserna följande:
»Main Conclusions:
Evidence suggests that melatonin is not effective in treating most primary sleep disorders with short-term use, although there is some evidence to suggest that melatonin is effective in treating delayed sleep phase syndrome with short-term use
Evidence suggests that melatonin is not effective in treating most secondary sleep disorders with short-term use
No evidence suggests that melatonin is effective in alleviating the sleep disturbance aspect of jet lag and shift-work disorder
Evidence suggests that melatonin is safe with short-term use.«

För den intresserade hänvisas till den systematiska genomgången. Den är fritt tillgänglig på Internet, www.ahrq.gov.