Diabetesvården i Sverige är väl organiserad vid en internationell jämförelse. Det finns sedan ett antal år tillbaka såväl lokala vårdprogram som nationella riktlinjer för diabetesbehandlingen, vilka är väl kända och föremål för återkommande uppdateringar. Tidigt utvecklades diabetesteam i primärvården, och vårdkedjor har identifierats, vilka underlättat ett strukturerat omhändertagande av patienter med typ 2-diabetes.
Det är också troligt att kvalitetsarbete, inte minst med hjälp av det nationella diabetesregistret, bidragit till att successivt förbättra behandlingsresultaten under senare år. Vi vill med detta inlägg dock identifiera utmaningar som diabetessjukvården står inför.
I takt med att vår kunskap om typ 2-diabetes har ökat har också omhändertagandet av denna patientgrupp blivit mer komplext. Det är i dag en vedertagen uppfattning att god multifaktoriell behandling av blodsocker, blodtryck och lipider mm är av största vikt hos dessa patienter. Att ett sådant angreppssätt påtagligt kan minska risken för diabeteskomplikationer, kardiovaskulär sjukdom och död har bevisats vetenskapligt [1].

I dag når drygt hälften av patienter med typ 2-diabetes uppsatta behandlingsmål för glykemisk kontroll, medan motsvarande siffror för uppnådda målnivåer för lipider och blodtryck är 43 respektive 35 procent [2]. För behandling av hypertoni och lipider råder i relativt hög grad konsensus om vilka behandlingsalgoritmer som ska användas. Att metformin är förstahandsmedel till överviktiga patienter med typ 2-diabetes är oomtvistat, men den snabba utvecklingen av nya diabetesläkemedel har gjort att behandlingstrappan avseende blodsockersänkning är otydlig och föremål för diskussion.
Flertalet av våra viktigaste och bästa diabetesläkemedel har funnits länge. Insulin introducerades på 1920-talet, sulfonylurea 1946 och metformin 1957 [3]. På senare år har nya farmakologiska beredningar och behandlingsprinciper utvecklats, där de senaste tillskotten är läkemedel som utnyttjar effekten av inkretinhormonet GLP-1.

Men detta är bara början. Vi kan redan nu förutse att ett antal helt nya läkemedel för behandling av typ 2-diabetes kommer att introduceras inom de närmaste åren. Vilka av dessa som blir dagsländor och vilka som i längden kommer att visa sig tillföra ett mervärde som värdefulla verktyg i verktygslådan för diabetessjukvården får framtiden utvisa.
Med ett ökande antal farmakologiska behandlingsprinciper kommer dock alternativen att bli allt svårare att överblicka för den enskilde behandlande läkaren, som oftast är en di-striktsläkare, eftersom det stora flertalet patienter med typ 2-diabetes behandlas i primärvården.

Ett annat problem är gränssnittet mellan specialister i primärvård och slutenvård avseende behandlingen av denna patientgrupp. Ett slags moment 22 råder när det gäller möjligheten att få klinisk erfarenhet av nya metoder och olika möjliga kombinationer vid behandlingen av patienter med typ 2-diabetes. Det är regel i primärvården att man avvaktar vägledning av lokala specialister inom endokrinologi och diabetologi innan man påbörjar förskrivning av nya läkemedel.
En sådan hållning har i flera avseenden varit klok och ändamålsenlig, särskilt i ljuset av ökande läkemedelskostnader. Problemet är att man inom slutenvården sällan har möjlighet att hos patienter med okomplicerad typ 2-diabetes skaffa sig den nödvändiga erfarenheten av de olika nya behandlingsalternativen. Därför riskerar vi nu en situation där man varken inom slutenvården eller i primärvården har möjlighet att få den nödvändiga erfarenheten av nya diabetesläkemedel.
Med ett legitimt krav på förteckningar över rekommenderade läkemedel, behandlingsalgoritmer och aktuella vårdprogram krävs kompetens för tolkning av vetenskapliga studier men även den förtrogenhetskunskap som erfarenhet från kliniskt patientarbete ger. Ytterligare ett skäl till att en spridning av den kliniska erfarenheten av de olika behandlingsprinciperna är viktig är att välinformerade patienter redan i dag föreslår behandlingar för sin egen diagnos på ett sätt som tidigare inte var möjligt.

Så vem ska då skaffa sig den nödvändiga kliniska erfarenheten av nya diabetesläkemedel och beredningar i framtiden? Vår uppfattning är att en strukturerad uppföljning tillsammans med kompetens och intresse, snarare än formell specialistkompetens och arbetsplats, är de avgörande faktorerna för var detta lämpligast sker.
Därför ligger här ett stort ansvar både för alla kolleger som behandlar patienter med typ 2-diabetes och för sjukvårdshuvudmännen att aktivt följa upp kompetens, utbildningsinsatser och behandlingsresultat inom diabetessjukvården. Det nationella diabetesregistret eller andra motsvarande verktyg kan i detta avseende vara viktiga hjälpmedel.

Nya läkemedel är alltid mer kostsamma än de äldre, och evidensbasen för glukossänkande behandling är under debatt. Därför kommer Socialstyrelsens nya nationella riktlinjer för vård av diabetes, som ska presenteras 2009, att bli ett värdefullt hjälpmedel, eftersom man i detta dokument på ett systematiskt sätt utvärderar diabetesvårdens metoder. Att, i lämpliga fall, avstå från användning av moderna läkemedel i väntan på godkännande av de lokala specialisterna är däremot långt ifrån alltid till gagn för patienten.
Sammantaget talar vetenskapen tydligt för att en god multifaktoriell riskfaktorkontroll ad modum Steno-2 bör eftersträvas [1] för patienter med typ 2-diabetes, varför den kliniska erfarenheten av både gamla och nya behandlingsalternativ kontinuerligt måste utvecklas och inte hämmas.

Vi förespråkar därför en hälsoekonomiskt ansvarsfull och ändamålsenlig läkemedelsförskrivning baserad på individualisering och systematisk uppföljning för att förbättra behandlingsresultaten och patienternas välbefinnande i hela diabetesvården.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Båda författarna har deltagit i utbildningsaktiviteter i regi av flera läkemedelsföretag verksamma inom diabetesområdet, i kliniska prövningar och i flera »advisory boards«.