Patrik Gille-Johnson (PGJ) tar i Läkartidningen 32–33/2008 (sidorna 2153-4) upp vårdplatsbrist som en möjlig orsak till smittspridning i vården. Han pekar på att vi i Sverige – om utvecklingen fortsätter – kan få samma stora problem med vårdrelaterade infektioner (VRI) som övriga Europa. Hans lösning är att om vi ökar antalet vårdplatser och får mer personal så kommer vi tillrätta med problemet med överbeläggningar, hygien och infektioner.
Att vi behöver ändra vårt sätt att arbeta och samarbeta med övriga vårdgivare eller tex utnyttja ny teknologi kommenteras inte. Artikeln är raljerande i sina kommentarer om politiker och »administratörer«, medan frågan om den egna professionens ansvar helt lyser med sin frånvaro.

Att hög arbetsbelastning och låg bemanning leder till ökad infektionsrisk inom tex intensivvård är väldokumenterat bla av Didier Pittet, en »guru« inom området [1]. Frågan är om den rätta lösningen är att tillföra sjukhusen fler sängar, som PGJ föreslår.
Han pekar i sin artikel på det faktum att Sverige har det lägsta antalet vårdplatser i Europa per invånare. Han menar att detta utgör det största problemet när det gäller möjligheterna att hantera överbeläggningar, i sin tur orsakande hygieniska problem och smittspridning i vården.
Många länder i Europa idag har väsentligen större problem med VRI, som MRSA, ESBL och VRE, men de har också väsentligen fler vårdplatser, ända upp till tre gånger så många som Sverige. Kan det möjligen vara så att ju fler sängar man har, ju fler patienter man lägger in på sjukhus och ju längre vårdtider man har, desto större problem får man med VRI? Detta skulle i så fall stämma med situationen i Syd- och Mellaneuropa.

En stor amerikansk studie visade för några år sedan att mortaliteten i »community-acquired pneumonia« (CAP) är 10 procent, i »hospital- acquired pneumonia« (HAP) 18–19 procent och i »ventilator-aquired pneumonia« (VAP) 30 procent [2]. Patienter med HAP och VAP härbärgerar dessutom i mycket större omfattning resistenta bakterier än CAP-patienter gör [3]. Dessa studier pekar också på att patienter med »health-care associated pneumonia« (HCAP), dvs patienter som vårdas på sjukhem, har samma problem som patienter med HAP.
För att vara tydlig så visar detta att det är mycket farligare att få en pneumoni på sjukhus än i hemmet. Borde man inte då som patient i största möjliga utsträckning undvika denna miljö, särskilt efter tex planerad kirurgi då immuniteten är nedsatt. Borde inte alla beslut om att lägga in patienter på sjukhus vara extremt välgrundade och borde inte vårdtiden på våra sjukhus vara så optimalt kort som möjligt för alla patienter, med syfte att få en bättre epidemiologisk situation? Är det mot detta mål vi arbetar idag?

I Norge, där jag arbetar sedan sju år, finns 30 procent fler sjukhussängar än i Sverige (gäller även Osloområdet). Norrmännen borde alltså ha löst problemet. Man har dock en annan medicinsk praxis med längre vårdtider, mindre frekvens dagkirurgi och färre sjukhemsplatser. Kompetensnivån i »kommunhelsetjene-sten« är dessutom lägre än motsvarande i Sverige. Det har medfört att allt fler äldre patienter ansamlas på sjukhusen, många med enkla dia-gnoser. Pneumonidiagnosen är tex 4–5 gånger så vanlig på sjukhusen i gamla Helse Øst (motsvarar Osloområdet med 1,6 miljoner invånare) som på sjukhusen i Stockholms läns landsting med 1,9 miljoner invånare, enligt data från NPR (Norsk pasientregister) och CPK (Centrum för patientklassificering).
Trots fler sjukhussängar är överbeläggningsproblematiken minst lika stor, om inte större, på norska sjukhus, samt problemet med VRI minst lika stort. Antalet »korridorpatienter« varierar dock mellan olika sjukhus och förefaller mer relaterat till medicinsk praxis än till tillgången på sängar. Många norska sjukhus har försökt lösa problemet genom ett utvidgat samarbete med kommunhelse-tjenesten för att få fungerande vårdkedjor och har delvis lyckats, medan andra inte har klarat det. Här har St. Olavs Hospital i Trondheim varit föregångare med ett nära samarbete mellan sjukhus och kommun, vilket lett till att problemet med överbeläggningar har minskat.
Problematiken med överbeläggningar är internationell. I Storbritannien har Royal College of Physicians i ett flerpunktsprogram föreslagit att akutintagen ska bemannas med enbart specialister, för att uppnå ett adekvat medicinskt omhändertagande av patienterna och se till att »rätt« patient får sjukhusvård. Det är ju faktiskt så att ju fler oerfarna doktorer vi bemannar akutintagen med, desto fler patienter läggs i våra sjukhussängar. Vems ansvar är det att ändra på detta?

Till våra akutintag skickar vi idag in patienter med pneumonier, andra infektioner, bröstsmärtor, buksmärtor, öppna sår och benbrott; inte sällan rör det sig om nedgångna äldre och immunsupprimerade patienter. Dessa patienter kan få vistas många timmar på akutintaget innan åtgärd vidtas, ofta ligger de bredvid varandra i akutkorridoren. Sedan frågar vi oss varför 6–11 procent av patienterna lämnar sjukhuset med VRI. Är det rimligt att nästan osorterat blanda akuta patienter i en rumsmässig organisation, dvs akutintaget? Måste det vara så eller går det att organisera på ett annat sätt?

Är det ett epidemiologiskt problem att vi blandar patienter med akuta sjukdomar, som inte sällan är infekterade, med oinfekterade patienter som ska genomgå planlagd behandling på samma avdelning, kanske i samma vårdrum? Kan det vara mer kostnadseffektivt att dela upp behandlingen mer strukturerat i enheter för elektiv och akut behandling i syfte att minska infektionsproblematiken? Låter sig detta göras?
Didier Pittet uttalade i ett föredrag på European Forum i Prag för några år sedan (han var då talesman för WHO) att man utanför varje sjukhus borde sätta upp en skylt med texten: »Welcome to our hospital, our infections are wait-ing for you.« Om allmänheten tillräckligt kände till omfattning av infektionsproblemen på våra sjukhus idag, mot vem eller vilka skulle de rikta kraven på förändring? Politikerna eller läkarna? Eller båda?

Idag lägger vi in patienterna på sjukhus både en, två och tre dagar innan de ska opereras, trots att vi kan misstänka att det finns ett samband mellan vårdtidens längd och risken att drabbas av en infektion. Cleveland Clinic i Ohio, ett stort amerikanskt sjukhus med mycket hjärtkirurgi och som ligger i glesbygd, har mer än 99 procent SDA (»same day admission«) på grund av att man menar att detta mins-kar risken för postoperativa infektioner, vilket sparar mänskligt lidande och är kostnadseffektivt. Varför inför vi inte detta på bred front i Sverige? Är det politikerna och »administratörerna« som hindrar oss? Nej, orsaken är att det som vanligt är mycket enklare att fortsätta arbeta som vi alltid gjort.
Vid sjukhusplanering i Norge diskuterar man nu en mer tydlig uppdelning rumsmässigt mellan akut och elektiv vård, samtidigt som man har planer på att bara ha enkelrum i det nya Östfoldsjukhuset, som planeras i Sarpsborg vid E6 och som beräknas stå färdigt 2012 eller 2013.

Eftersom PGJ också är inne på en diskussion om kostnader kan jag konstatera att olika medicinska tidskrifter på ledarplats tagit upp problematiken med »överkostnader« i sjukvården på grund av medicinska misstag och infektioner. Det är kanske först och främst dessa kostnader vi ska reducera för kunna utveckla sjukvården? Man har beräknat att dessa överkostnader utgör mellan 25 och 40 procent av sjukvårdens totala kostnader.
Internationellt pågår därför ett arbete med »clinical pathways« (eller »integrated care pathways«), dvs standardisering av medicinsk behandling utifrån »best medical praxis« för att undvika medicinska misstag och infektioner. Det är ju inte när vi behandlar patienterna medicinskt korrekt och gör rätt i hela vårdprocessen som kvaliteten blir dålig och kostnaden hög, utan när vi gör misstag.
Därför har man i Helse Sør-Øst (som omfattar halva Norge) startat ett arbete med att införa »clinical pathways«, och som undertecknad leder, bla för att uppnå optimal kvalitet och vårdtid, och i samarbete med kommunerna. Givetvis kommer detta arbete att leda till att antalet sängar reduceras.

Om vi tror att vi kan lösa framtidens problem med bla infektioner i sjukvården genom att öka antalet sängar och lägga in fler patienter på sjukhus så tar vi fel. Vi måste i stället skapa ett samarbete runt hela patientens vårdkedja med hjälp av nya arbetsmetoder, ny struktur, högre kompetens och ny teknologi.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Minst 75 procent av rummen i det nya sjukhuset i Östfold kommer enligt planerna att vara enkelrum – detta för att minska risken för infektioner.