Sven Törnberg reagerar kritiskt på den medicinska kommentar i LT 38/2008 som jag ansvarat för, och då särskilt utifrån screeningstudien i Stockholm. Törnberg skriver att jag »som expert inom Socialstyrelsen stödde Stockholms initiativ«. Även om jag förvisso ingått i faktagruppen så varken är eller har jag varit talesman för Socialstyrelsen. Jag har aldrig deltagit i något sådant stödjande uttalande.

Syftet med populationsbaserad screening är att minska sjukligheten och dödligheten i aktuell sjukdom. Eftersom det sker på befolkningsnivå uppstår det någon form av nettoeffekt där positiva och negativa effekter balanseras, även med hänsynstagande till etiska värderingar.
Det är riktigt att Socialstyrelsen angett evidensgrad 1 för två studier som har visat en statistiskt signifikant minskad dödlighet (0,08–0,18 procentenheter i absoluta tal) i kolorektal cancer. Ingen reduktion av total mortalitet var påvisad. I den medicinska kommentaren har jag utvecklat detta.
I riktlinjerna skrivs vidare att uppgift om förekomst av negativa effekter av screening endast finns redovisad i begränsad omfattning. Sammantaget ger tillgängliga studier inte säkert stöd för att screening med F-Hb minskar dödlighet i kolorektal cancer i kliniskt signifikant grad, varför man i riktlinjerna förordat ytterligare forskningsinsatser.

Törnberg reagerar, som många andra, mot att avsaknad av reducerad totalmortalitet skulle ha betydelse och han kan inte förstå att F-Hb-test kan påverka död i flera andra sjukdomsgrupper. Nej, det är inte heller vad som avses (såvida inte F-Hb skulle leda till utredning/behand-ling med allvarliga komplikationer som följd).
Jag uppmanar till läsning av referenserna 9 och 10 i den medicinska kommentaren. I korthet har de refererade populationsbaserade studierna haft som mål att minska dödlighet i kolorektal cancer. Eftersom studierna var randomiserade borde en effekt ha avspeglat sig i en minskad total mortalitet (under studietiden). Det är upp till den som hävdar att det trots allt föreligger en effekt att bevisa att så är fallet. Totalmortalitet blir dessutom ett alltmer relevant mått i takt med att obduktionsfrekvenserna sjunker och att validiteten av orsaksspecifik mortalitet är oklar. Död eller ej är och förblir det starkaste måttet.
Påverkan på medellivslängd har jag aldrig diskuterat, bara konstaterat att ingen studie har påvisat förlängd överlevnad, och att därför beräkning av vunna levnadsår synes meningslös.
Vad gäller synpunkter på felkällor (selektions- och »length time bias«) hänvisar jag åter till den medicinska kommentaren. Jag kan inte mer än hålla med Sven Törnberg när han skriver att »om man uppnår en signifikant effekt på dödlighet kan man bortse från dessa fallgropar«. Det enda säkra effektmåttet är med andra ord minskad dödlighet.

Vetenskapliga resultat tolkas ofta olika. Törnberg är långt ifrån ensam om att anse att det redan är bevisat att screening med F-Hb reducerar kolorektalcancerspecifik dödlighet på ett meningsfullt sätt. Flera av dessa går därför i olika studier vidare för att bla undersöka om rutinmässig screening kan ske med tillräcklig acceptans av befolkningen, och om man kan minska incidensen av symtomatisk cancer. Den senaste publikationen rör en engelsk pilotstudie [1]. Sådana studier kan dock inte ge ytterligare kunskap om den primära effekten av screening, nämligen att minska dödligheten i sjukdomen!

Slutligen, jag är ingalunda aktiv motståndare till screening för kolorektal cancer i sig, men jag är aktiv motståndare till att omfattande rutiner införs på basen av bräckligt vetenskapligt underlag.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.