Min artikel »Provokation – bästa sättet att starta warfarinbehandling» [1] har bemötts av Odén och Fahlén (OF) i ett genmäle, »Provocerande start av warfarinbehandling« [2].

OF inleder med att uppge att jag i mitt material finner att 19,6 procent av patienterna har international normalized ratio (INR) större än 3 på dag 3. Detta är fel; dag 3 har endast 6,7 procent så höga värden (19 individer av totalmaterialets 285). Siffran 19,6 procent avser ett försök att sammanställa senare INR-värden uppmätta dag 5 till dag 10. Den avspeglar således också effekter av den fortsatta doseringen och är inte självklart relaterad till patientens startdos.
Vidare fortsätter OF med en genomgång av risken för död vid olika nivåer av INR. Jag ifrågasätter relevansen av detta i det här sammanhanget. I regel baseras sådana sammanställningar på INR-värden under pågående behandling [3] och kan förväntas avspegla patienter som haft för höga warfarindoseringar under en längre tid.
Vid start av behandlingen är situationen annorlunda, med frekventa INR-mätningar och dosjusteringar. Den tid patienten ligger superterapeutiskt i det skedet är därmed kort och under tät övervakning.

OF refererar till startdoseringen som »Schnells metod«, vilket förstås är mycket smickrande. Dock var den i bruk redan när jag kom till Katrineholm i början av 1990-talet. Dit hade den hämtats från Örebro. Där har den således använts ännu längre, och är fortfarande den rekommenderade initieringen av warfarinbehandling.
Vad jag har gjort är en utvärdering av en klinisk praxis, baserad på vår befintliga patientpopulation. Jag kan då redovisa 285 patienter, vilket är ett patientantal som väl kan mäta sig med de publikationer jag funnit som granskar olika sätt att starta med warfarin.

Slutligen missar OF helt poängen med min artikel. Den exakta doseringen är förstås öppen för diskussion, men det grundläggande är att man ska se starten av behandling med warfarin som en provokation för att utröna patientens känslighet för medicineringen. Doseringen ska således vara standardiserad, och utfallet utnyttjas som stöd för fortsatt dosering. Detta då inte utifrån den enskilde läkarens personliga erfarenhet, utan baserat på validerade samband som de jag redovisar.

Jag skulle välkomna om OF med hjälp av sina registerdata på motsvarande sätt kunde redovisa utfallet av alternativa startdoseringar. Jag vidhåller dock att provokation – oavsett dosering – är bästa sättet att starta warfarinbehandling.