Stockholms kolorektala cancerscreening bygger på vetenskaplig evidens

Göran Ekelund skriver i en medicinsk kommentar om screening för kolorektal cancer (Läkartidningen 38/2008, sidorna 2555-6) att Stockholm tagit ett »förvånande« initiativ baserat på att man »anser att det redan är bevisat att screening reducerar dödlighet i kolorektal cancer«. Som ansvarig för Stockholms kolorektalscreeningprogram önskar jag därför replikera.
Göran Ekelund har i flera decennier aktivt ifrågasatt screening för kolorektal cancer [1]. Han var också den expert som utsågs att gå igenom evidensbasen för screening i Socialstyrelsens riktlinjearbete [2]. Möjligen är Ekelunds egen formulering om Stockholms initiativ något förvånande, eftersom det i Socialstyrelsens riktlinjer anges att screening för kolorektal cancer med F-Hb har högsta evidensgrad.
Stockholm har därmed endast tolkat vad Socialstyrel-sen och dess experter, inklusive Ekelund, kommit fram till i riktlinjerna. I riktlinjearbetet genomfördes också ett ambitiöst arbete med att försöka prioritera åtgärder relaterat till evidensen, och i det arbetet placerades screening för kolorektal cancer med F-Hb på FoU-lista. FoU-placeringen gjordes bla på grund av synpunkter om att det ansågs vara värdefullt att finna mer känsliga test innan en allmän screening infördes.

Trots sin egen evidensbedömning i Socialstyrelsens riktlinjer ifrågasätter Ekelund nu screeningens evidens med hänvisning till att det inte gått att visa en påverkan på totalmortalitet. Detta kan tyckas obegripligt, för ingen uppfattar väl att F-Hb-test kan påverka död i flera andra sjukdomsgrupper. I princip skulle man ju kunna hävda att om bara en individ färre dör av kolorektal cancer minskas ju också totalmortaliteten med det fallet. Detta kan givetvis inte förväntas påvisas med någon signifikans.
Ekelund tar också upp »överlevnad« som effektmått. På grund av lead time-problematiken, som innebär en skenbart förlängd överlevnad, är det ett olämpligt mått i screeningsammanhang. En del i begreppsförvirringen kan vara svårigheter att mötas i en gemensam terminologi. Överlevnad är ju per definition att patienten undslipper död trots en presumtivt letal sjukdom.
Vad Ekelund rimligen avser är att medellivslängden i den screenade gruppen bör öka som ett resultat av att färre dör i sjukdomen – detta för att kunna mäta att hela befolkningen på något sätt kommer i åtnjutande av effekten av ett befolkningsbaserat screening-program, och för att det ska vara hälsoekonomiskt motiverat.
Hakama och medarbetare [3] bemöter Ekelunds tes, framförd i en kommentar [4] till deras artikel, och replikerar bla: »The observation of Ekelund and Janzon of no statistically significant reduction in total mortality is correct but their inference or conclusion is simply wrong« [4]. Hakama konkluderar att det inte ens teoretiskt är möjligt att visa att medellivslängden i en screenad grupp ökar som ett mått på effekt.

Hälsoekonomiska analyser bygger ofta på antaganden i flera steg, vilket ger breda konfidensintervall. Man kan ha uppfattningen att vi i dag saknar ett bra hälsoekonomiskt mått på kostnadseffektiviteten av preventiva insatser.
I Stockholm har vi vänt på steken och i stället utgått från behovet av att kunna utvärdera effekten relaterad till budgeterade medel och budgetutfall. Det är en retrospektiv approach, där vi utlovar ett »kvitto« på hur kostnadseffektivt programmet verkligen blev efter ett antal år. Vi gör det i stället för att, som är brukligt, »friköpa« sig med ett »kvitto« i form av en hälso-ekonomisk analys innan screeningen startar och sedan slippa redovisa hur kostnadseffektivt det i själva verket varit.

Samtliga sjukvårdsregioner höll en »hearing« som ett slags remisshantering av Socialstyrelsens förslag till riktlinjer under 2006. Därvid fanns i Stockholm en konsensus mellan såväl politiker och tjänstemän som representanter för läkarprofessionen om att föreslå införande av screening för kolorektal cancer med F-Hb på ett evaluerbart sätt.
Ansvarig för samordningen av riktlinjearbetet betonade angående Stockholms beslut: »…varken Socialstyrelsen eller de experter som medverkat i arbetet ser det som kontroversiellt eller oförenligt med riktlinjerna att Stockholmsregionen påbörjar ett arbete med screening med F-Hb för kolorektal cancer i utvärderingsbara former«. Detta måste uppfattas som att Ekelund såsom expert inom Socialstyrelsen redan meddelat en uppfattning i frågan, dvs att han stöder Stockholms initiativ.

Den vetenskapliga evidens [5] som visat att screening med F-Hb kan minska dödligheten i kolorektal cancer med 16 procent går inte att förhålla sig passiv inför; det går inte heller att vara aktivt emot. Ett aktivt förhållningssätt för screening är inte på något sätt oförenligt med att samtidigt ha ett aktivt och positivt förhållningssätt till forskning. Med en redan uppbyggd infrastruktur för screening underlättas aktiv forskning liksom möjligheten att byta till ett annat screeningtest om forskning visat att bättre effekt kan uppnås med detta.

Screeningteori är inte helt enkel. De sk biases som innebär att endast hälsomedvetna lågriskindivider deltar, att man endast uppnår en skenbart förlängd överlevnad, liksom att man primärt diagnostiserar långsamväxande icke letala cancrar med screening, gör att befolkningsinriktad screening måste baseras på vetenskaplig evidens.
I randomiserade studier kan fallgroparna förväntas finnas i samma omfattning i både studie- och kontrollgrupp. Om man uppnår en signifikant effekt på dödlighet kan man bortse från dessa fallgropar.
Johannes Blom har på ett utmärkt sätt sammanfattat både screeningteori och kunskapsläge vad gäller screening för kolorektal cancer [6]. Det är också tillfredsställande att han aktivt vill medverka till att räta ut de frågetecken som finns vad gäller screening för kolorektal cancer.

Göran Ekelunds påpekande om forskning, »Men se då till att dessa studier är designade så att de kan ge svar på frågan«, kan uppfattas vara en smula pretentiöst. Nog borde en person som under så lång tid engagerat sig i screeningfrågor mera aktivt själv ha kunnat bidra till att få dessa viktiga frågor besvarade och inte bara avvakta andra fors-kares insatser.
I Stockholm avser vi att sammanfatta första årets erfarenheter och komma med ett inlägg i Läkartidningen under våren 2009.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.