Kliniskt verksamma doktorer bör uppmuntras att utföra LP vid misstänkt bakteriell meningit

Vi vill klargöra några detaljer i vår publicerade artikel [1] och bemöta kritiken i inläggen härintill. Följande fakta bör ligga till grund för en diskussion kring LP vid bakteriell meningit:
1. Akut bakteriell meningit har en betydande mortalitet (10–30 procent).
2. Inklämning är en dominerande dödsorsak.
3. Den kliniska bilden är ofta oklar i akutskedet.
4. LP är den särklassigt bästa diagnostiska metoden.
5. Vetenskaplig evidens för att LP kan orsaka inklämning vid bakteriell meningit hos vuxna saknas.

Grände och Romner hävdar att »klinisk erfarenhet talar starkt för att LP kan vara livshotande« och att »en läkare som utför LP på en medvetandesänkt patient med bakteriell meningit tar en mycket stor risk«. Det är just dessa typer av påståenden som är farliga och utgör den myt vi talar om i artikeln. Myten har sannolikt sin grund i ett fåtal, närmast anekdotiska, fallrapporter med bristfälligt karaktäriserad klinisk bild och oklara orsaks- och tidssamband [2, 3].
De allra flesta fallrapporter där man misstänkt LP-orsakad inklämning vid bakteriell meningit gäller barn och är från tiden innan kortison började ges i samband med första antibiotikadosen. Inklämning kan alltså ha varit relaterad till starten av antibiotikabehandling omedelbart efter LP, om inte direkt meningitorsakad.
Det är nämligen väl känt att den inledande antibiotikabehandlingen orsakar frisättning av bakteriella antigener, vilket resulterar i kraftig cyto- kinfrisättning [4], som i sin tur bidrar till ökande inflammation, hjärnödem och steg-rat intrakraniellt tryck [5]. Denna inflammationskaskad kan minskas med kortison, vilket sannolikt är den viktigaste orsaken till att kortison givet vid behandlingsstart minskar mortaliteten vid pneumokockmeningit [6].

Erfarenheten visar, tvärtemot vad Grände och Romner påstår, att det går mycket bra att lumbalpunktera patienter med svår akut bakteriell meningit, även dem som har sänkt medvetandegrad. Vid litteratursökning hittar vi inte ett enda väldokumenterat fall med inklämning i direkt anslutning till LP hos vuxen patient med bakteriell meningit som behandlats enligt nuvarande rekommendationer med initial kortisonterapi.
De senaste tre åren har vi lumbalpunkterat 18 medvetslösa vuxna patienter med akut bakteriell meningit och kraftigt förhöjt lumbalt likvortryck (median 55 cm H₂O) på Karolinska Universitetssjukhuset Solna [pågående, ej publicerad studie]. Några hade inklämningstecken men inte i direkt anslutning till LP, och samtliga överlevde med hjälp av neurokirurgisk intensivvård. Däremot avled två av fyra icke-lumbalpunkterade meningitpatienter till följd av inklämning trots neurokirurgisk intensivvård.

Mot denna bakgrund går det inte att hävda att LP orsakar inklämning vid akut bakteriell meningit. Förloppet för en patient med förmodad bakteriell meningit som avled i efterförloppet till en genomförd LP beskrivs i kommentaren av Grände och Romner: »Strax efter LP blir han medvetslös, får dilaterade pupiller och avlider ca 30–40 min efter LP. Efter detta och några liknande fall … .« Hur många fler fall finns det som Grände och Romner inte redovisat? Två, tre eller kanske fem? Det skulle vara av mycket stort värde om författarna samman- ställer och publicerar de data de besitter.

Grände och Romner hävdar att man kan erhålla rätt dia-gnos med hjälp av odling från blod/svalg. Detta är inte helt sant. LP är enda sättet att erhålla en säker diagnos i akutskedet. Blododlingar är positiva i ca 70 procent av fallen (svar erhålls efter 1–7 dygn), och svalgodlingar är sällan vägledande. Man kan få napp i likvorodling även om antibiotikabehandling startats, men då bör man inte vänta för länge (1–2 timmar). I Sverige var 37 procent av likvorodlingarna negativa vid bakteriell meningit det senaste året, sannolikt beroende på att de tagits efter det att antibiotikabehandling startats [7].
Vidare har över 2/3 av patienterna med akut bakteriell meningit erhållit adekvat behandling för sent ( >1 timme efter ankomst till sjukhus) [7]. Denna fördröjning beror oftast på att man utfört datortomografi före LP [7], möjligen på grund av obefogad rädsla att omedelbart utföra LP. Det är då lätt att säga att man ska ge behandling först och sedan utföra datortomografi följt av LP – vilket är acceptabelt. Men erfarenheten visar att flertalet akutläkare har svårt att sätta in behandling mot akut bakteriell meningit utan säker diagnos, alltså utan att LP utförts [7].

Problemet med Grändes och Romners linje att avstå från LP på alla medvetandepåverkade patienter med misstänkt bakteriell meningit är således: A) diagnosen försenas, vilket kan försämra prognosen, B) man kan missa etiologin och det bakteriella resistensmönstret, vilket försvårar behandlingen, och C) ett antal patienter med annan diagnos kommer felaktigt att behandlas med bredspektrum-antibiotika och kortison.

Svenska infektionsläkarföreningens Vårdprogram för bakteriella CNS-infektioner kan möjligen ses som etablerad »konsensus« inom området, även om det enligt vår mening är lite otydligt skrivet vad gäller rekommendationerna avseende LP i akutskedet [8]. Undantag från regeln om att omedelbart utföra LP vid misstanke om bakteriell meningit avseende medvetandegrad är om patienten har RLS≥4 eller snabbt sjunkande medvetandegrad [8].
Att då, som Grände och Romner, hävda att gränsen för att inte utföra LP överhuvudtaget ska gå vid RLS>2 faller på sin egen orimlighet då det skulle innebära att nära hälften av patienterna inte skulle lumbalpunkteras alls. RLS>2 noterades vid ankomst till sjukhus hos 34 av 73 patienter med akut bakteriell meningit i Sverige det gångna året [7].

Vid svår bakteriell meningit med hotande/pågående inklämning har vi, liksom and-ra, goda erfarenheter av att efter initial antibiotika- och kortisonbehandling sedera och hyperventilera patienten i respirator på intensivvårdsavdelning, ge mannitol, utföra datortomografi och LP med lumbal likvortryckmätning för att snabbt erhålla säker diagnos och ta ställning till eventuell neurokirurgisk intervention [3].

Sammanfattningsvis anser vi att LP är ett väl beprövat och säkert sätt att ställa diagnosen akut bakteriell meningit hos vuxna. Genom att mäta det lumbala likvortrycket får man i akutskedet också en bra uppfattning om hur svårt sjuk patienten är och om neurokirurgisk intervention bör tillämpas. LP är alltså nyckeln till rätt diagnos och adekvat behandling. Tydliga, vetenskapligt grundade rekommendationer innebärande att LP ska utföras omedelbart vid akut bakteriell meningit är önskvärda. Kliniskt verksamma doktorer bör inte förledas av myter utan uppmuntras att utföra lumbalpunktion vid misstänkt bakteriell meningit.

Enlund och Enlund förespråkar mössa, munskydd och sterila handskar vid LP samt en tvättningsprocedur enligt samma principer som för steriltvätt, detta för att minimera risken för meningit sekundärt till LP. Iatrogen meningit är en mycket ovanlig komplikation vid diagnostisk LP [9]; >90 procent av fallen ses i efterförloppet till spinal- eller epiduralanestesi [10]. Vid diagnostisk tappning av likvor, då vätskan rinner ut ur nålen, torde introduktion av smittsamma agens in i intra- spinala rummet vara i det närmaste obefintlig. Detta är det sannolika skälet till att flertalet neurologer och infektionsläkare varken använder mössa eller munskydd vid LP. Självklart nyser man inte i punktionsområdet.