Lägg aseptikribban högre

Hyllienmark och Zachau har skrivit en trevlig och informationsrik artikel om lumbalpunktioner, »ABC om dia-gnostisk lumbalpunktion«. Även om artikeln är skriven utifrån ett neurologiskt perspektiv har den information att ge till alla som genomför lumbalpunktioner. Anestesiologer är säkerligen den grupp läkare som oftast genomför proceduren, vanligen för att anlägga en s k spinalbedövning. Mindre ofta handlar det om diagnostik av misstänkt meningit inom intensivvården. Oavsett syftet med punktionen finns det råd i artikeln om hur en lumbalpunktion ska gå till som bör korrigeras. Det gäller synen på aseptik, där svensk anestesi på goda grunder lagt ribban betydligt högre än vad som anges i artikeln och dess amerikanska referens [1].

Meningit orsakad av punktörens hud-, mun- eller näsflora, vanligen alfastreptokocker, är den vanligaste komplikationen till lumbalpunktion [2, 3]. Den som genomför en lumbalpunktion ska därför använda mössa, munskydd och sterila handskar. Tvättningsproceduren ska genomföras enligt samma principer som för steriltvätt inför en operation. Den i artikeln refererade videon visar en gammalmodig tvätteknik, med en koncentrisk, cirkulerande, allt vidare rörelse av tvättkompressen utgående från det tänkta punktionsstället [1].

I stället bör tvättningen ske med vertikala drag, om patienten ligger på sidan, med början en god bit kraniellt från punktionsstället och avslutning en god bit kaudalt därom, och där punktionsstället ligger mitt i. Med sittande patient sker tvättningen följaktligen i horisontella drag. För varje ny tvättkompress snävas tvättområdet in, minimum fem kompresser.
För steriltvätt ska klorhexidinsprit användas (0,5 procent klorhexidin, 56 procent sprit). Amerikanarna har inte upptäckt fördelen med denna beredning. Man använder gärna jodsprit [1]. Joden gör visserligen att man kan se att det inte finns någon otvättad yta, men den tillför inget från aseptisk synpunkt. Inverkningstiden har angetts till en timme. Dessutom är jod allergent. Alternativet klorhexidinlösning är även det underlägset klorhexidinspriten ur aseptisk synvinkel.

När klorhexidinspriten självtorkat har den full bakteriedödande effekt. Den ska således inte torkas bort. På den självtorkade huden appliceras en steril duk, lämpligen en s k hålduk som sedan länge finns i engångsmaterial och som är självhäftande. Duken skyddar och tillåter förnyad palpation av höftbenskammen, om man blir osäker på nivån, utan att riskera steriliteten. Anestesiologer punkterar i allmänhet L2–3, alternativt L3–4, och undviker L4–5 där risken för misslyckande är större. Det ska också tilläggas att lateral teknik finns som ett alternativ till att gå in i medellinjen. Inte så sällan fungerar den laterala tekniken när det är alltför trångt i medellinjen.

Figur 1. Den stora rektangeln anger det område som tvättas med den första klorhexidinsprit-indränkta tvättkompressen. För varje ny kompress snävas tvätt-området in. Minst fem kompresser används. Den horisontella pilen anger tvättriktningen för varje kompress. Den vertikala pilen anger att man börjar kraniellt och arbetar sig nedåt, kaudalt. Punktionsstället är ungefärligt markerat med X (L2-3 eller L3-4).