LP på medvetandesänkt patient med bakteriell meningit – vinsterna uppväger inte riskerna

Den i Läkartidningen 41/2008 (sidorna 2844-9) nyligen publicerade artikeln om diagnostik genom lumbalpunktion (LP) av Hyllienmark och Zachau ger genom sin titel »ABC om diagnostisk LP« sken av att representera etablerad »konsensus« inom detta område. Artikeln är välskriven och täcker ämnet, men vi vänder oss starkt emot avsnittet om LP vid misstänkt bakteriell meningit. I artikeln hävdas att LP bör användas även på medvetslösa patienter (RLS 4) och även på patienter med RLS>4 om de bara sederas, läggs i respirator och ges en »dos« mannitol före LP.

Lumbalpunktion användes relativt okritiskt fram till mitten av 1990-talet även hos patienter med sänkt medvetandegrad. Vid Universitetssjukhuset i Lund uppmärksammades då flera fall med begynnande inklämning omedelbart efter eller nära i tiden efter LP på patienter med tecken på högt intrakraniellt tryck (ICP). De flesta av dessa patienter var medvetandesänkta, uppvisande motorisk oro eller fokal neurologi, indikerande en expansiv intrakraniell process, men i flera fall var medvetandesänkningen måttlig. Det kan givetvis hävdas att dessa inklämningssymtom hade kommit oberoende av LP. Denna tolkning är ytterst osannolik inte bara på grund av det tydliga tidssambandet mellan LP och inklämning på medvetslösa patienter, utan även därför att vi noterat sådant tidssamband för enstaka patienter som endast visade symtom på desorientering förutom feber, allmänpåverkan, nackstyvhet och motorisk oro.

Vi vill här relatera ett av dessa fall. En ung man inkommer till sjukhuset vaken, men desorienterad. Han berättar att han varit svårt sjuk i två dagar med huvudvärk och hög feber, men säger sig nu må något bättre. Han övertalades av anhörig att söka sjukvård. Patienten placerades på postoperativ avdelning, då han krävde extra övervakning på grund av motorisk oro i kombination med desorientering, varefter en LP utfördes. Strax efter LP blir han medvetslös, får dilaterade pupiller och avlider ca 30–40 min efter LP.
Efter detta och några liknande fall initierades en noggrann uppföljning av alla patienter som vårdades på intensivvårdsavdelning i Lund under åren 1994–1997 med misstanke på svår bakteriell meningit och kliniska tecken på förhöjt intrakraniellt tryck (ICP) [1]. Denna studie visade att hos en majoritet av de patienter som utvecklade hjärnstamssymtom kunde dessa relateras i tiden till LP.

Som påpekats i ett flertal ar-tiklar, inklusive den ovan citerade [1], så utesluter en normal datortomografi (CT) inte en intrakraniell tryckstegring. Att ge mannitol före LP som ett sätt att minska risken för inklämning, vilket rekommenderas i artikeln, kan innebära att man bara förvärrar ett hjärn-ödem genom att mannitolinfusion är förenad med en »reboundeffekt«. Att ge mannitol på de indikationer som rekommenderas bedömer vi som kontraindicerat.

Grundat på vår och andras kliniska erfarenhet med ett tydligt tidssamband mellan LP och tecken på inklämning menar vi att man ska avstå från LP om patienten visar tecken på ökat ICP. Sådana tecken är medvetandesänkning (RLS>2), speciellt i kombination med motorisk oro, fokal neurologi och hypertension.

I de flesta fall kan man dia-gnostisera den aktuella bak-terien via blod-/svalgodling. Därefter startas steroid- och antibiotikabehandlingen. I tveksamma fall tas kontakt med närmaste neurokirurgiska klinik för diskussion om eventuell tryckmätarinläggning via ventrikeldrän som förutom ICP-mätning även ger tillgång till likvoranalys för odling, mikroskopi och PCR.
Något strikt vetenskapligt stöd för att LP kan inducera inklämning finns inte, men faran med LP kan inte beskrivas som en »myt«, som påstås i artikeln. Klinisk erfarenhet talar starkt för att LP kan vara livshotande. En läkare som utför LP på en medvetandesänkt patient med bakteriell meningit tar en mycket stor risk, där vinsterna inte uppväger denna risk. Man ska inte riskera livet på en patient bara för att få en säker dia-gnos, speciellt inte när denna i de flesta fall kan erhållas med alternativa metoder.