På annat ställe i detta nummer (sidan 3366) recenseras en nyutkommen bok med den något provocerande titeln »Allergi. Kampen om en folksjukdom« [1]. Den tar upp flera viktiga frågeställningar som även gäller flertalet andra forskningsområden inom medicinen och kan därför ge anledning till några reflektioner för att intensifiera debatten – inte minst i en tid då regeringens forskningsproposition är aktuell.

Begreppet klinisk forskning är diffust och definieras olika av forskare, anslagsgivare och administratörer. Några inflytelserika personer anser att all medicinsk forskning kan betecknas som klinisk, eftersom den alltid syftar till ökad förståelse för hur människokroppen fungerar i hälsa och sjukdom.
Andra anser att den forskning som äger rum i prekliniska institutioner inom akademiska läroanstalter är basal, medan den på sjukhus kan betecknas klinisk, vare sig den äger rum i laboratorier, sjuksalar eller mottagningar. Redan detta kan vara förvillande, eftersom viss forskning på sjukhus utförs på djur, cellkulturer eller i celler och därmed snarare borde betecknas basal forskning.
Många har funnit det av Edward Ahrens Jr 1992 formulerade begreppet patientnära forskning väl motsvara vad klinisk forskning innebär [2]. Eftersom viktig laboratorieorienterad forskning inte kan sägas vara nära patienten, även om den har klinisk anknytning, skulle begreppet klinisk forskning kunna delas i antingen en direkt patientbaserad forskning eller en laboratorieorienterad.
I Sverige har numera alltfler forskare med klinisk inriktning naturvetenskaplig, inte medicinsk, grundutbildning. Utvecklingen mot relativt fler forskare med annan grundutbildning än medicinsk innebär en successiv utarmning av den patientnära forskningen.

Denna forskning har redan tidigare haft en svag ställning i Sverige [3-7], något som har blivit särskilt påtagligt genom det sätt som man valt att fördela ALF-medlen, de statliga medel som ska ersätta landstingen för »intrånget« i sjukvården på (främst) universitetssjukhusen. Undervisning och forskning ska äga rum jämsides och jämställt med landstingens/regionernas ordinarie sjukvårdsuppgifter.
Spelar då denna definition av forskningen, patientnära eller ej, någon roll? Ja, eftersom ju längre från patienter som forskning med medicinska frågeställningar sker, desto större blir risken att man avlägsnar sig från det som medicinen – och sjukvården – har som uppdrag. Det går ut på att definiera och beskriva patienternas sjukdomstillstånd samt att diagnostisera och behandla/förebygga dessa.

Samtidigt är det uppenbart att även den mest basala prekliniska forskningen siktar mot förhållanden av betydelse för människokroppens funktion i hälsa och vid sjukdom. Den prekliniska grundforskningens resultat kommer att så småningom bidra till kunskap som kan utnyttjas i sjukvården, eventuellt efter en period av patientorienterad forskning. Även basal forskning kommer därmed patienterna till godo.
För att så ska ske fordras emellertid att allt nytt vetande som kan åstadkommas längs den axel som går från cellens inre till patientens erfarenheter kommer att kunna utnyttjas för att öka våra möjligheter att förstå, definiera och så småningom bekämpa sjukdomstillstånd. All vetenskaplig forskning längs denna axel är nödvändig, vilket innebär att resurser måste finnas för all sådan verksamhet och – för att nå optimal effekt – inte enbart punktvis på vissa områden och för vissa metoder.

Donerade forskningsmedel måste användas som avsett. Principiellt är det viktigt att medel beviljade för ett visst forskningsprojekt används för det ändamål som avsågs. Patientföreningar eller enstaka personer (patienter eller anhöriga) som vill ställa medel till förfogande för forskning vill i allmänhet se att stödet går till forskning som får direkt betydelse för patienter. För att vara säker på att så sker fordras detaljerad uppföljning av den forskning som stöds.
Framgångarna blir större om forskningen sker på bred front, dvs att fördelningen blir mer en fråga om både–och än antingen–eller. Det borde inte finnas någon motsatsställning mellan olika former av medicinsk forskning, även om de konkurrerar om uppmärksamhet, tjänster och andra resurser. Alla måste få lika stora möjligheter att utvecklas.
Anslag avsedda för en typ avforskning måste komma denna forskning till godo. Patienter som donerar medel till ett visst ändamål, en viss institution och/eller en viss typ av forskning måste vara försäkrade om att deras donation används på det sätt donatorn avsett.

Ett aktuellt exempel inom allergiforskningen är Herman Krefting, grundaren av det börsnoterade verkstadsföretaget VBG Group AB. För 20 år sedan skapade han en stiftelse med mycket tydliga stadgar. Avkastningen ska förstärka och konsolidera den rent kliniska astma- och allergiforskningen vid Sahlgrenska akademin. Stiftelsen har bla resulterat i två kliniska professurer inom det allergologiska området vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Enskilda personers donationer till forskning påverkar dock föga dess inriktning, som i huvudsak är beroende av hela fältet av forskningsanslag, upp till de stora belopp som på regeringens förslag tas ur skattemedel. På senare tid har ALF-medel alltmer fördelats efter samråd mellan sjukvårdens huvudmän och de medicinska fakulteterna.
Fördelningen sker enligt något olika principer i landet – vid en del fakulteter enbart efter den strikt vetenskapliga kvalitet som forskningsprojekten ansetts besitta. Detta förfarande har – knappast överraskande – tenderat att alltmer förskjuta dessa medel till forskare vid prekliniska institutioner, eftersom deras forskning av sakkunniga ansetts vara kvalitativt bättre än den patientnära forskningen inom kliniska institutioner.
Huruvida så verkligen är fallet ska inte diskuteras här; jämförelse mellan olika former av forskning är svår och kan vara omöjlig. För den kliniska forskaren blir emellertid en redan besvärlig situation härigenom ännu mer bekymmersam.

Fördelning av forskningsmedel är grannlaga och innebär en djuplodande och väl kontrollerad verksamhet. Att det definieras hur beviljade medel ska användas innebär inte nödvändigtvis att man kontrollerar att så sker. När väl medlen är fördelade har den beviljande instansen sällan samma intresse (eller möjlighet) att följa den exakta användningen av medlen – utöver att de går till forskning.
Björkstén och Graninger ger i sin bok [1] exempel på hur medel från Vårdalfonden utnyttjats de senaste åren. Denna fond välkomnades av allergiforskarna och var vid stiftandet främst avsedd för stöd av patientnära och tvärvetenskaplig allergiforskning. Enligt författarna har medlen i ökande omfattning utnyttjats i mer basal naturvetenskaplig forskning och beskrivit en liknande utveckling som ALF-medlen.

Författarna (bägge forskare och professorer), en pediatriker och en historiker, ger en detaljerad bild av vad de kallar »kampen om en folksjukdom«, där de beskriver de svårigheter som uppstår i gränsskiktet mellan patientnära och mera laboratorieorienterad forskning. Vårdalfonden avsatte 1998 ett stort anslag till ett planerat Allergiforskningscentrum (Afc), som innebar ett stort lyft för klinisk forskning inom allergi. Efter ansökan och sakkunnigförfarande kom det att förläggas till Karolinska institutet med Björkstén som ledare och föreståndare. För detta ändamål kallades han till en professur vid KI.
Som skildras i Allergi [1] har efter hand inriktningen av forskningen blivit alltmer teoretisk. Björkstén har fått lämna chefskapet för centrumbildningen, och forskarskolan som var en viktig del av verksamheten har lagts ned.

Denna kannibalisering av den kliniska patientnära forskningen innebär inte att den mer basala forskningen har låg kvalitet, tvärtom. Det är viktigt att framhålla att den forskning som fått ökad dominans inom Afc är av mycket hög klass i sin ökande inriktning på mikrobiologiska och teoretiska frågeställningar. Kvarstående problem är emellertid hur den direkta patient- och samhällsinriktade forskningen inom allergiområdet ska kunna hävda sig när den utsätts för överväldigande konkurrens från framstående »laboratorieorienterad« forskning.
Den aktuella bedömningen leder till att den basala forskningen premieras, därför att den anses ha högre kvalitet än att »bara« studera patienter. Medan studier i experimentella uppställningar (djur, celler eller cellkulturer) kan standardiseras utgör varje patient ett unikum. Det är därför svårt att reducera de fynd och iakttagelser som görs på patienter till enkla data som kan bearbetas matematiskt på samma sätt som gäller basala data.

Problemet med att definiera klinisk patientnära forskning med åtföljande strikt uppföljning av medelsanvändning är inte begränsat till domänen allergi. När Hjärt–Lungfonden – i ett tidigare skede – angav att anslag i huvudsak skulle gå till patientnära forskning uppstod en diskussion om hur detta skulle tillgodoses. Denna diskussion var tidvis relativt bitter, därför att teoretiska forskare ansåg sig förfördelade. Den ledde dock inte till några speciella åtgärder, mest därför att tillgången på medel var förhållandevis god för båda kategorierna forskare.
Inte heller Hjärt–Lungfonden följde i detalj upp hur beviljade medel använts. Den patientnära forskningen inom hjärt–kärlsjukdomarnas område är ändå omfattande. Inte torde heller Cancerfonden ha svårigheter att tillgodose alla kategorier forskare, med de rikliga medel den förfogar över. Det problem som Björkstén och Graninger tar upp har därför inte fått samma betydelse som för allergiforskare som vill bearbeta frågeställningar rörande förloppet av sjukdom i befolkningen eller med patienter i olika stadium av sjukdom.

För allergiforskarna har situationen länge varit annorlunda. En expertgrupp vid Folkhälsoinstitutet (Allfog) gjorde en noggrann kartläggning av astma/allergiforskningens samlade resurser under 1998. Summan var då totalt ca 40 miljoner kronor – en blygsam satsning, speciellt i relation till flertalet andra medicinska forskningsområden rörande folksjukdomar. Mot denna bakgrund är det förståeligt att astma/allergiforskningen och utvecklingen av specialiteten allergologi är extremt beroende av hur forskningsmedel blir tillgängliga och hur de fördelas i framtiden.
Björkstén och Graninger har aktualiserat problemet vid ett viktigt tillfälle. Regeringen har just lagt fram den proposition om forskning som kommer att bli riktmärke för forskningsstöd under lång tid framåt.
Det problem Björkstén och Graninger aktualiserar får inte glömmas bort i den huggsexa om forskningsstöd som kommer att äga rum när de nya statliga miljarderna ska fördelas på så många händer. Inte minst viktigt är att det generella problemet inte förbises vad gäller uppföljningen av hur beviljade medel verkligen används.

I de överväganden som nu sker efter regeringens proposition om forskning, är det nödvändigt att den patientnära forskningen får sin beskärda del. Särskilt viktigt är att den bevakas i sitt sammanhang, eftersom den samtidigt förutsätter en väl fungerande sjukvård. Denna måste fungera på ett sätt som garanterar att patienterna – de som ska utgöra underlaget för studier – tas om hand på ett sätt som gagnar forskning.
Utan möjlighet att studera patienter i detalj, vilket kan fordra sjukhusvård i större omfattning än vad sjukdomen som sådan kräver, kan patientnära forskning inte bedrivas. Ska forskningsmedel betala även för sjukhusvistelse tenderar kostnader-na att bli högre än för laboratorieforskning, vilket fordrar väl tilltagna resurser.
Även epidemiologiska studier är kostnadskrävande. Inte desto mindre måste sådana studier finansieras, eftersom de på många sätt utgör fundamentet för forskningen kring en viss sjukdom.

Den kliniska forskningen har alltid befunnit sig i ett visst underläge, vilket senast aktualiserats i boken Allergi [1]. Företrädarna har av olika skäl varit timida och inte hävdat sig i konkurrensen med sina teoretiska kolleger, i synnerhet som dessa demonstrerat spektakulära framsteg inom neurovetenskaper, mikrobiologi och genteknologi [7].
Vad som förbises i dessa sammanhang är att teoretikers framsteg måste matchas med exakta, detaljerade beskrivningar av sjukdomsfall. Detta gäller inte minst inom astma- och allergipopulationen. Det är därför viktigt att samma omsorg läggs ned på den exakta beskrivningen av patienterna som på DNA-sekvenser. Dit har vi fortfarande långt kvar.
De kliniska bilder som olika sjukdomar uppvisar måste sålunda utmejslas i detalj för att det ska vara meningsfullt att relatera genuppsättning till sjukdomsbild. Ju bredare och ju mer diffus en viss sjukdomsbild är, desto mindre är chansen att få ett skarpt uttryck för den gen som eventuellt kan ligga bakom sjukdomsbilden.
En akut hjärtinfarkt kan ha exempelvis ateroskleros som grundsjukdom, men inslag av trombos, arytmi och eventuellt okända bakgrundsfaktorer – alla med egna genuppsättningar – kan vara så stora att den process och genuppsättning som ateroskleros innebär kommer i bakgrunden.
Samma resonemang kan föras kring astmasjukdomen, som inte är en enhetlig sjukdom utan snarare ett syndrom av astmaliknande tillstånd. Den patientnära forskningen måste stimuleras att genomföra exakta beskrivningar av subpopulationer – även inom det stora fältet av huvudsjukdomen.

Förutsättningen för klinisk forskning vid ett universitetssjukhus är att det finns utrymme i det kliniska arbetet för undersökningar som inte alltid behöver vara motiverade av diagnostiska eller terapeutiska problem. Dessutom behövs tid inom det kliniska arbetet för tankeverksamhet och diskussioner mellan företrädare för olika kliniska inriktningar.
Det är väl belagt, senast av samtliga dekaner vid våra universitet [8], att administrativa och rent sjukvårdande verksamheter nära nog helt tagit över den tid som aktiva kliniska forskare har till förfogande. Trycket från administration och vård ökar generellt även utanför Sverige, men situationen här är kanske värre än på de flesta andra håll. Den »gråzon« som tidigare fanns inom klinikerna har på detta sätt försvunnit [4-7].
Det är nödvändigt att mer pengar tillförs den medicinska forskningen, vilket också regeringen har bekräftat. Dessa nya medel måste tillföras på ett sådant sätt att de gagnar den patientnära forskningen, vilket innebär att de kliniker där denna förutsätts äga rum måste organiseras så att det gynnar forskning med patienter.
Organisationen av sjukvården vid universitetssjukhusen måste medföra att patientnära forskning stimuleras och respekteras. Tillförsel av odefinierade medel räcker inte, därutöver måste resurser tillkomma i form av specialdesignerade tjänster, kanske även medel som på samma sätt som tidigare användes för viss del av rutinsjukvårdens kostnader.
Därjämte torde en översyn behövas av hur ALF-medlen fördelas. Att dessa i dag går till högt förtjänta forskare gör inte uppgiften lättare men kommer i längden att befrämja den patientnära kliniska forskningen. Excellent forskning i världsklass får inte konkurrera med patientnära forskning – båda är helt nödvändiga.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Klinisk forskning eller basal forskning? – begreppen är diffusa och kan tolkas olika beroende på betraktarnas infallsvinklar.