Rapporteringssystem om skador eller hotande skador har varit sparsamma i primärvården trots det stora patientflödet där. Kunskaperna om risksituationer och läkares riskbeteende är små. Även om inte så många tekniska apparater används på vårdcentraler som på sjukhus är diagnostiken i första linjen ofta så mycket svårare och osäkerhetsfaktorn så mycket större än när sjukdomsprocessen fortskrider och subspecialister sitter med facit i hand.

»Jeder Fehler zählt« (JFZ) är ett anonymt, webbaserat rapportsystem bland allmänläkare i tyskspråkiga länder [1]. Utgångspunkten är avvikelser i praxis, hot mot patientens välbefinnande – »jag vill inte att det ska hända igen«. Rapporterna klassificeras utifrån ett internationellt system för skador i primärvården. De analyseras av ett expertteam med allmänmedicinsk kompetens. Lärorika fall publiceras i medicinska tidskrifter och på Internet, där användare kan kommentera fallen och presentera förbättringsförslag. Webbplatsen www. jeder-fehler-zaehlt.de ger också allmänheten insikt vad gäller säkerhetsarbetet.

188 klassificerbara rapporter samlade under 17 månader redovisas från JFZ. Tre fjärdedelar bedömdes som fel eller risker i processen, resten som kunskapsbrister, »skills errors«. Felaktigheter i behandlingen stod för en tredjedel av fallen, följt av missar i information/kommunikation och fel i anslutning till undersökningar. I ca 5 procent upprepades misstagen veckovis eller dagligdags!
Läkemedelsrelaterade problem dominerade, inte minst användning av antikoagulantia. Av de 188 patienterna hade 40 procent skadats på ett eller annat sätt. 300 kommentarer gjordes på webbplatsen.

Författarna är medvetna om begränsningarna i ett anonymt, frivilligt, läkarbaserat rapportsystem, där det inte är möjligt att komplettera skadeanmälan när uppgifterna brister eller att återföra kunskapen till arbetsplatsen för specifika förbättringsåtgärder. Den låga rapporteringsfrekvensen speglar dåligt verkligheten, men databasen är ju under uppbyggnad och det kan bli bättre. Ett grundläggande problem kvarstår dock – subjektiviteten: »a strong bias towards rememb-ered incidents«.

Är detta något för Sverige? Patientsäkerhetsarbetet i vårt land har så här långt varit alldeles för sjukhusfixerat – där kan JFZ ge uppslag. Allmänmedicinsk erfarenhet behö-ver komma in på alla nivåer i en strävan att göra vården säker. Korta totala kartläggningar av primärvården kan också ha ett värde. Men det är diskutabelt om allmänläkarna ska bygga upp ett eget, evigt system. När patienter i sjukvården far illa eller skadas är det i hög grad hela kedjan som brister. Det är samarbetet mellan kolleger och vårdnivåer som fattas – i mitt perspektiv finns det ofta en omedvetenhet bland sjukhuskolleger om att patienten har ett liv efter vårdtillfället.

I diskussionen om vårdens farlighet har det blivit ett mantra att rapportsystemen ska skiljas från strafftänkan-de och gärna vara anonyma. JFZ illustrerar några av nackdelarna. Många landsting har infört databaserade avvikelserapporter och inkluderat all sjukvårdspersonal. När jag har gjort fel tas skadeanmälan upp av arbetsledaren i vårdcentralens personalgrupp för gemensam diskussion. Det görs en analys av vad som hänt, och funderingar om hur ett återupprepande ska kunna förhindras får utlopp. Detta, jämfört med JFZ, öppna sy-stem har många fördelar, men det finns ett behov av att nationellt samordna landstingssystemen, så att aggregerade data kan avslöja risksituationer.

Frågan kvarstår också om nya, dyra, tidsödande och kanske tvingande rapportsystem är den bästa vägen till ökad patientsäkerhet. Evidensbasering efterlyses. Kanske är det mycket bättre att läkare som är urusla på att anmäla biverkningar i det utmärkta system vi har lär sig att göra det, och att Lex Maria verkligen praktiseras och att erfarenheterna ställs samman.
Och tänk om diskussionen kunde vidgas, att patientsäkerhet inte bara ses som bristen på register och datarapporter utan en resurs- och organisationsfråga. Är t ex den framväxande konkurrensen mellan vårdenheter och vinsttänkandet bra för patientsäkerheten?


Symbolen för det tyska rapporteringssystemet för allmänläkare om skador eller risk för skador.