Psykiatri är en specialitet om sjukdomar i människans psyke

Ingemar Engström frågar om psykiatri är en specialitet om hjärnan eller om människan [1]. Även om frågan är retoriskt menad är den märklig. Är det inte självklart att medicinsk vetenskap och praxis handlar om människan?
Engström finner det tragiskt att jag inte kan inse att psykiatrin också är »något annat« än »tillämpad neurovetenskap«. Ja, det vore tragiskt om det var sant. Vad jag har hävdat är emellertid inte vad Engström påstår, utan att psykiatrin måste baseras på medicinsk vetenskap [2], och jag har definierat denna såsom vetenskap syftande till att ge läkaren en vetenskaplig grund för sin verksamhet (»läkarvetenskapen«) [3].
Psykologisk vetenskap inryms självklart inom medicinsk vetenskap när den har detta medicinska syfte. Karolinska institutet, »ett medicinskt universitet«, har därför en psykologlinje. Doktorsavhandlingar inom psykiatri från samtliga medicinska fakulteter handlar om mycket mer än tillämpad neurovetenskap – t ex min egen som handlade om självmord och användning av antidepressiva läkemedel i befolkningsperspektiv (epidemiologi) [4]. Men jag tror inte att Engströms polemik härrör från ett enkelt semantiskt missförstånd.

Både jag och Engström är emot »välmenande eklekticism … [som] … givit legitimitet till att var och en fått definiera sitt arbetssätt«, vilket medför att psykiatriska resurser förslösas på verksamheter som inte har visats vara till nytta för våra patienter. Bakgrunden till att detta fått pågå så länge tror jag är att psykiatrin till för inte så länge sedan inte hade några effektiva behandlingar. Bilden av psykiatrin blev därför att den endast är en omvårdnadsverksamhet, som kan vara human eller inhuman. Denna uppgivenhet kan också ha gynnat den dualistiska uppfattningen om en »själ« oåtkomlig för läkekonsten.
Uppgivenhet och dualism har däremot ingen plats i dagens vetenskapsbaserade psykiatri som har både ambitionen och förmågan att hjälpa de psykiskt sjuka. Jag tror att det är till fördel för dessa psykiskt sjuka att de ses och behandlas på samma sätt och med samma rätt som alla andra sjuka. Därför anser jag det vara viktigt att stå fast vid att psykiatrin är en medicinsk specialitet baserad på medicinsk vetenskap och inget annat.

Engström skapar, med sina argument för att psykiatrin är »något mer«, ett skyddat område inom psykiatrin, oåtkomligt för de krav som normalt ställs på en medicinsk specialitet. Han menar att »neurovetenskapen« aldrig kommer åt den »existentiella dimensionen«. Han använder också begreppen »subjektperspektiv« och »livsvärld« för att uttrycka samma sak.
Men detta är ju just det vi kallar psyke, och det är störningar i dessa psykiska funktioner (upplevande, tänkan-de, kännande, beteende etc) som är psykiatrins ansvarsområde. Följden av Engströms dualism blir därför att psykiatrin som helhet blir en skyddad verkstad.
Ingen ifrågasätter att människan har ett psyke som bara kan upplevas av individen själv. Denna vår subjektiva medvetenhet är hjärnans metod att integrera och bearbeta våra perceptioner på ett sätt som gynnar vår (arts) överlevnad. Vi varseblir emellertid aldrig hjärnans arbete, lika lite när vi tänker och känner som t ex när vi betraktar något.
Retinas, synnervens, primära och sekundära synbarkens och högre centras arbete kan vi inte förnimma. Vi varseblir endast resultatet, synupplevelsen av att vi betraktar något utanför oss själva, trots att den bild vi ser är en skapelse av hjärnan. Vi är fast i ett funktionellt »subjektperspektiv«: jag tänker, jag känner, jag minns –trots att »jag« är det som produceras av hjärnan med hjälp av perceptioner, minnen, känslor och tankar.

När vi som läkare träffar en patient med psykisk sjukdom kan varken jag eller Engström uppleva hur den personen upplever sig själv, sin sjukdom och sin omvärld. Detta vore inte heller önskvärt, då det inte skulle gagna vår förmåga att hjälpa patienten. Intellektuellt kan vi dock förstå en hel del med hjälp av vår kunskap i psykiatri och vår förmåga till inlevelse.
Vi kan delvis även känna patientens känsloupplevelser, på grund av vår hjärnas förmåga till medkännande. Hjärnforskningen har påvisat så kallade spegelneuron. Det är neuron som aktiveras när vi ser en annan människa utföra en viss rörelse, och när vi själva utför samma rörelse. Vidare har hjärnforskningen visat att våra egna smärtcent-ra aktiveras när vi iakttar en annan människas lidande, och att olika emotioner skapas i hjärnan genom att cent-ra för olika kroppsliga perceptioner aktiveras.
Det vill säga: då vi känner »fjärilar i magen« aktiveras magens representationer i hjärnan, så att vi rent av kan få ont i magen, må illa och kräkas eller få diarré om känslan blir tillräckligt stark. När vi känner en varm känsla aktiveras hjärnans centra för att uppleva fysisk värme etc. Vårt språk har en stor uppsättning metaforiska ord för känslor som hämtats från fysiska kroppsupplevelser, ord som kanske visar sig vara realistiska snarare än metaforiska.

Med denna kunskap framstår det som inte särskilt märkligt att de behandlingar som revolutionerat situationen för psykiskt sjuka – psykofarmaka och ECT – verkar direkt på hjärnan. Kognitiva och beteendeinriktade terapier påverkar hjärnan via patientens egna perceptioner och har visats ha effekt såväl vid kliniska prövningar som vid hjärnavbildning. Man inser dock svårigheterna för patient och terapeut, då det ju är perceptionerna och deras bearbetning som är själva problemet som ska lösas. Detta tydliggör fördelen, ofta nödvändigheten, med att kombinera dessa terapier med farmakoterapi.
Jag lämnar utan kommentar Engströms sista förslag på vad »något mer« skulle vara – »värdebaserad psykiatri« till skillnad från »kunskapsbaserad« – då jag inte förstår vad han menar.