Fler vårdplatser behövs för att minska vårdrelaterade infektioner

I ett inlägg av Ulf Ljungblad (UL) i LT [1] kritiseras jag för att jag i en debattartikel [2] dristade mig till att belysa dels sambandet mellan vårdplatsbrist och vårdrelaterade infektioner (VRI), dels det faktum att vi i Sverige idag har en hög förekomst av VRI, en ökande andel multiresistenta bakterier samt lägst antal vårdplatser per invånare i Västeuropa och USA.
UL förnekar inte de samband mellan vårdplatsbrist och VRI som jag beskrev med utgångspunkt från en översiktsartikel i Lancet Infectious Diseases [3], men han hävdar ändå kategoriskt att ytterligare vårdplatser inte skulle lösa några som helst problem. Som stöd för detta anför han en del, i mitt tycke, märkliga resonemang och insinuerar dessutom att den svenska läkarkåren på ett ansvarslöst sätt överutnyttjar de knappa vårdplatserna.

UL framkastar bl a en teori om att det i själva verket kan vara så att ju fler vårdplatser man har desto större problem med VRI får man, eftersom man i Mellan- och Sydeuropa har både fler vårdplatser och större problem med multiresistenta bakterier.
Det är naturligtvis naivt att tro att smittspridningens dynamik skulle vara så enkel och osammansatt att det föreligger ett linjärt samband mellan antalet vårdplatser och VRI. Inte heller det omvända, att ett lägre antal vårdplatser i alla lägen med automatik leder till fler VRI, är giltigt, och jag vill betona att jag aldrig hävdat detta. Det finns även andra faktorer som har betydelse, av vilka antibiotikabruk och hygienrutiner torde tillhöra de viktigaste.
Här står också de sannolika orsakerna till skillnaderna mellan länderna inom Europa att finna. Såväl antibiotikans som hygienens betydelse för uppkomst av resistens och smittspridning har dock fått stor uppmärksamhet och diskuterats brett både inom sjukvården och i allmänna medier i Sverige under senare år, medan vårdplatsbristens roll knappt diskuterats alls. Detta trots att sambanden mellan platsbristens konsekvenser och en ökad smittspridning är väl belagda.

I en andra jämförelse hänvisar UL till sin nuvarande professionella hemvist, den norska sjukvården, där man har betydligt fler vårdplatser än i Sverige men ändå överbeläggningar och VRI på nivåer som är minst lika höga som de svenska. Sedan anger han ett antal skäl till detta som har sin grund i för Norge specifika förhållanden, såsom längre vårdtider, mindre frekvens dagkirurgi och färre sjukhemsplatser. Denna jämförelse saknar således relevans för svenska förhållanden.

I en egendomlig hänvisning till en studie som visat att nosokomiala pneumonier, med ventilatorassocierad pneumoni (VAP) i spetsen, har högre mortalitet än samhällsförvärvade pneumonier [4], konstaterar UL att det är farligare att få pneumoni på sjukhus än i hemmet. Han undrar om inte vårdtiden därför borde vara så optimalt kort som möjligt och om detta verkligen är det mål vi arbetar mot idag. Menar UL att läkarna lägger patienter i respirator i onödan, när de istället borde skicka hem dem så att de kan få en mindre farlig, samhällsförvärvad pneumoni?
Att de svenska medelvårdtiderna minskat kontinuerligt under en följd av år [5] är väl ett tillräckligt bevis för att läkarna aktivt arbetar för kortare vårdtider. Och jag kan försäkra UL att patienter inte läggs i respirator i onödan.

Ett annat skäl till nuvarande överbeläggningssituation anser UL vara det faktum att våra akutmottagningar bemannas med oerfarna doktorer. Han hävdar att ju fler oerfarna primärjourer vi har, desto fler patienter läggs i våra sjukhussängar, och frågar retoriskt var ansvaret för att ändra på detta ligger (hos läkarkåren får man anta). Till att börja med presenterar inte UL några belägg för att andelen akuta inläggningar skulle vara högre bland oerfarna kolleger än bland erfarna. Jag tillåter mig att tvivla på att så är fallet, men är av ett annat skäl överens med UL om vikten av specialister på akutmottagningarna: erfarna läkare säkrar en hög standard i det initiala omhändertagandet, vilket visat sig vara avgörande för den fortsatta utvecklingen av ett flertal akuta diagnoser.

Att förekomsten av oerfarna läkare bland våra primärjourer ändå är fortsatt hög kan förklaras av att antalet erfarna specialister inte är tillräckligt för att besätta både primär- och bakjourslinjer. När 40-talisterna nu går i pension skördar vi draksådden från 1990-talets sparhysteri, då antalet ST-tjänster reducerades till ett minimum. Ansvaret för detta, liksom för den dåliga arbetsmiljön på många akutmottagningar som skrämmer bort äldre kolleger, åligger rimligen arbetsgivaren.
Sedan ställer sig UL frågan om vi inte borde reducera »överkostnaderna« till följd av VRI för att kunna utveckla sjukvården. Någon däremot?
Han bidrar också med flera konstruktiva förslag till organisatoriska förändringar för att minska infektionsriskerna vilka inte är svåra att instämma i. Som infektionsläkare lyfter man särskilt på hatten för insikten om att en hög andel enkelrum är betydelsefull. Bristen på enkelrum som orsak till såväl platsbrist som ökad infektionsspridning var också något jag tog upp i min ursprungliga artikel.

Problemet med ULs betraktelsesätt är snarast att det är enögt. De förslag han för fram är ägnade att minska VRI för att frigöra vårdplatser, men han vill inte inse att vårdplatsbrist också kan behöva åtgärdas med ett ökat antal vårdplatser. Denna trångsynthet har länge varit förhärskande inom svensk sjukvårdspolitik och har lett oss till den situation där vi befinner oss idag, med just de »överkostnader« som UL beskriver. Men om man accepterar att slutenvårdsplatser är nödvändiga måste man också våga föra en diskussion om var miniminivån för att tillförsäkra medborgarna en god och säker vård ligger. Att detta antal är en komplex funktion av många variabler är ingen anledning till att tabubelägga frågan.

Under åren 1993–2003 minskades antalet svenska vårdplatser med ca 50 procent. Detta framtvingade en förkortning av vårdtiderna med en fjärdedel och en 30-procentig ökning av vårdplatsutnyttjandet [6]. I Stockholmsregionen var utvecklingen ännu mer dramatisk, med en 55-procentig reduktion av vårdplatser och en minskning av antalet vårddagar med 42 procent, samtidigt som antalet vårdtillfällen bibehölls.
Sedan dess har antalet vårdplatser inom Stockholms akutsjukvård till följd av sparbeting minskats ytterligare, under det att antalet vårdtillfällen ökat, vilket lett till en medelbeläggningsgrad som ökat till 95 procent 2006 [7]. Detta är en osunt hög siffra som ofrånkomligen leder till överbeläggningssituationer [8].

Man har också sett att den stadiga minskningen av medelvårdtider avstannat, inte som en följd av ovilja till ytterligare effektiviseringar, utan snarare på grund av sådana, då ett stort antal korta vårdtillfällen förts över till öppenvården parallellt med att möjligheterna att ge avancerad sjukvård till en åldrande, mer medicinskt komplicerad befolkning förbättrats, vilket ökar andelen längre vårdtillfällen.
Det är således inte självklart att nya medicinska möjligheter och ny teknologi kommer att reducera vårdplatsbehovet på det sätt som UL förväntar sig; det omvända är minst lika sannolikt.
Helt följdriktigt konstaterade i början av 2007 en utredning tillsatt av Stockholms läns landsting att länet var i omedelbart behov av ytterligare 150–200 vårdplatser [7]. Sedan dess har Stockholms befolkning ökat med storleken av ett Skövde. Det är mot denna bakgrund vi måste betrakta problemen med VRI och spridningen av multiresistenta bakterier.

Situationen i Stockholm må vara extrem, men den bild som framträder i rapporten från den tillsyn som Socialstyrelsen gjorde på sex svenska akutsjukhus i augusti 2008 talar för att problemet är nationellt. Här beskrivs hur patientsäkerhetsrisker i samband med överbeläggningar under senare år kommit att bli så vanliga att de »normaliserats« och inte längre betraktas som avvikelser. Socialstyrelsen uppmanar: »Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 e § ska där det bedrivs hälso- och sjukvård finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Med stöd av denna lag anser Social- styrelsen att vårdgivaren ska se över antalet tillgängliga vårdplatser så att ständiga återkommande överbeläggningar undviks« [9].
Detta borgar förhoppningsvis för att en fortsatt diskussion utgår från ett synsätt som är mindre låst än det UL representerar. Rationellt antibiotikabruk och strikta hygienrutiner räcker inte för att skydda mot sjukhusburen smitta. Vi behöver fler tillgängliga vårdplatser också.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.