Västerbottens läns landsting har under hösten 2008 genomfört en »horisontell prioriteringsprocess« med målsättningen att under två år omfördela 160 miljoner kronor. Processen har nyligen beskrivits i Läkartidningen (45/2008, sidorna 3180-2; 48–49/2008, sidan 3510). Bakgrunden är den brist på resurser som landets landsting och kommuner står inför. Ekvationen med stigande kostnader och vikande intäkter blir allt svårare att få ihop, och prioriteringar lyfts nu fram som lösningen på problemet. Tanken är att kunna styra om resurserna till det som gör mest nytta för patienterna och att frigöra utrymme genom att minska utbudet av insatser med tveksam nytta/ effekt, vilket ju i grunden är en god intention.
Efter försöket i Östergötland för ett antal år sedan, som gav ett diskutabelt resultat när det gäller faktiska omprioriteringar, har nu Västerbottens läns landsting genomfört ett nytt storskaligt försök med öppna horisontella prioriteringar omfattande all landstingsverksamhet. Eftersom liknande processer sannolikt kommer att återkomma, inte bara i Västerbotten utan även i andra landsting, är det viktigt att noga analysera processens olika delar och inte minst utfallet för att lära sig så mycket som möjligt inför framtiden. Vi vill med detta inlägg nyansera bilden av försöket eftersom vi anser att rapporteringen hittills har gett en alltför ljus bild.
Den prioriteringsmetod som tillämpats i Västerbotten är ett »hembygge« som aldrig tidigare hade prövats, och tiden för genomförandet var extremt kort tilltagen. Processen bestod av tre »faser« där fas 1 innebar att varje basenhet skulle identifiera de åtgärder/insatser inom den egna verksamheten som bedömdes vara lägst prioriterade och som motsvarade 10 procent av budgeten (vertikal prioritering). I fas 2 skulle en horisontell prioritering göras av »professionen«. Tio grupper med ca 10 chefer vardera från helt olika verksamheter arbetade under totalt tre dagar tillsammans med en granskningsledare. Uppgiften var att komma fram till ett gemensamt förslag om vilka av alla åtgärder/insatser inom respektive grupp som var lägst prioriterade när man jämförde dem mot varandra och som motsvarade 4 procent av gruppens samlade budget. I fas 3 presenterades professionens förslag för politikerna som därefter skulle reducera bortprioriteringarna till 3 procent till förmån för ett motsvarande förslag på inprioriteringar av nya angelägna insatser/åtgärder.
Prioriteringar har alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras. Hittills har prioriteringar huvudsakligen gjorts i vertikala processer inom en verksamhet utifrån en tilldelad ram av resurser. Det nya med försöket i Västerbotten är att man gett sig på en horisontell process där enskilda insatser/åtgärder i olika verksamheter, inte bara hälso- och sjukvård, ställs mot varandra. Detta är en väsentlig skillnad och mycket mer komplicerat och riskfyllt.
Ett framgångsrikt prioriteringsarbete måste bygga på en gemensam värdegrund, och besluten ska vara öppna och möjliga att förstå för medborgarna. Grundläggande är att arbetet måste stå stadigt på den etiska plattform som beslutats av riksdagen. Prioriteringsbesluten måste också baseras på ett så tillförlitligt kunskapsunderlag som möjligt, och arbetsprocessen måste vara förenlig med en god arbetsmiljö för chefer och medarbetare.
I Västerbotten genomdrevs det aktuella prioriteringsprojektet med ett mycket pressat tidsschema och med en mycket bristfällig förankring av upplägg och metod. Prioriteringsarbetet beskrevs av ledningen som ett »experiment« eller en »lärandeprocess«, men det har i realiteten varit ett skarpt läge där syftet varit att omgående omfördela en stor del av landstingets medel.
Efter att aktivt ha deltagit i prioriteringsarbetet anser vi att det finns anledning till kritiska synpunkter på processens upplägg och metod.
Fas 1. I arbetet hänvisade man till den »nationella modellen« för prioriteringar. Detta är en modell för vertikal prioritering som framför allt har använts för att ta fram riktlinjer för vård av avgränsade sjukdomsgrupper eller verksamheter. Tillämpning av denna modell på hela klinikers verksamhet har visat sig vara väsentligt mer komplicerat.
Ett problem är att det saknas strikt vetenskaplig evidens för en stor andel (det mesta?) av det som idag görs inom hälso- och sjukvården. Mycket bygger på »beprövad erfarenhet«. När det gäller kostnadseffektivitet är kunskapen om dess innebörd och beslutsunderlagen ännu tunnare. Brist på evidens kan både betyda att studier har påvisat att något är verknings- löst eller att det inte är studerat, men det är inte liktydigt med avsaknad av effekt. Vissa verksamheter/åtgärder är dessutom lättare att mäta och värdera och ges därmed ofta ett högre värde. Urvalet av verksamheter/åt-gärder som prioriteras lågt kommer därför att till stor del bygga på ett skakigt beslutsunderlag. Naturligtvis ska åtgärder med god evidens och kostnadseffektivitet prioriteras högt, men den stora svårigheten ligger i att inte sortera bort viktiga insatser med motiveringen »brist på evidens«.
Fas 2. Denna fas måste ses som ett »experiment«. Några problem:
Trots att det angivna syftet var »öppna« prioriteringar angavs »spelregler« som utstrålade motsatsen (tystnadslöfte, konsensus, majoritetsbeslut, lojalitet mot beslut, gruppledaren har utslagsröst).
Uppdraget för grupperna var inte enbart att rangordna vårdinsatser utan även att omsätta rangordningen i budget/personalminsk-ningar som får betydelse för den egna verksamheten. Deltagarna var verksamhetsföreträdare och inte objektiva neutrala experter. De gruppmedlemmar som inte var verksamhetschefer hade ett oklart förhandlingsmandat. Att vädja till »mognad« uppfattar vi som manipulativt, dvs kritik avfärdas som »omognad« och brist på solidaritet.
De detaljerade vertikala prioriteringslistorna från mycket varierande verksamheter var svåra att ta ställning till och värdera. Underlagen från de olika basenheterna var av mycket varierande kvalitet och i många fall undermåliga. Vitt skilda åtgärder skulle jämföras på samma bord. Det var i praktiken fråga om en blandning av utbudsbegränsningar, rationaliseringar och sannolika överföringar mellan olika vårdgivare. Helhetsperspektivet förlorades då enstaka isolerade åtgärder skulle bedömas. Gruppdynamiska faktorer får ett stort inflytande. Utfallet blir beroende på gruppsammansättning.
Systemet för rangordning var oklart. I den medföljande instruktionen angavs en kort definierad innebörd av de olika rangordningsstegen (1–3: ska göras, 4–6: bör göras, 7–10: kan göras i trängande fall), men det lägst prioriterade inom alla verksamheter skulle sättas som 10.
Jämförelserna blev i många fall ytliga och inte alltid baserade på evidens, bedömningar av kostnadseffektivitet och långsiktiga hälsovinster.
Det fanns inte något tydligt patientperspektiv med fokus på patientflöden och effektiva processer i vården.
Metoden innebar risk för att akuta kortsiktiga åtgärder prioriterades före mera långsiktiga. Det hälsofrämjande perspektivet förlorades.
Den horisontella prioriteringen mellan olika verksamheter innebar i realiteten en »förhandlingssitua-tion«. Varje representant var rimligen mest lojal med sin egen verksamhet, vilket innebar att patientnyttan kunde komma i underläge gentemot bevarande av den egna verksamheten.
Från arbetsmiljösynpunkt är det olämpligt att chefer på samma nivå ska »tävla« med varandra om resurser, samtidigt som de förväntas vara solidariska och ställa sig bakom ett gemensamt gruppbeslut. I ett värsta scenario kan »förhandlingen« få formen av en »Robinson-övning« där det gäller att rösta ut den svagaste.
Som exempel på hur den horisontella prioriteringsprocessen kunde se ut, ställdes tex erbjudande av »vichyvatten« på en vårdavdelning, olika blöjstorlekar på sjukhem och »onödig blodtrycksmätning« i primärvården mot varandra och även mot andra större åtgärder som tex erbjudande av hospiceplatser för döende. Vi anser att horisontella prioriteringar mellan basenheter inte bör användas för beslut om »smååtgärder«. Dessa hanteras rimligen bättre i det löpande prioriteringsarbetet inom basenheten.
Fas 3.
Det fanns en klar risk att professionens beslut i fas 2 tillmättes en alltför stor betydelse av politikerna i fas 3 och att de ansågs vara välgrundade och baserade på solid kunskap trots att så inte alltid var fallet.
»Inprioriteringarna« av nya åtgärder skedde utan någon öppen diskussion och tydlig beslutsprocess, dvs det som valdes bort ställdes aldrig mot det som valdes »in« i den professionella bedömningen (fas 2).
Det är tveksamt om de beslut om »utbudsbegränsningar« som slutligen fattades verkligen medförde reella besparingar eller omfördelningar. De ekonomiska beräkningarna var ofta osäkra. Kanske blev det en »osthyvel« trots allt?
I rapporten »Nationell modell för öppna vertikala prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård« (Prioriteringscent-rum 2007:1) skriver författarna att »resursfördelning mellan olika verksamhetsområden och beslut om ransonering av vård är i huvudsak ett politiskt–administrativt ansvar (s k horisontell prioritering). Som stöd för denna process måste någon form av konsekvensbeskrivning tas fram. Syftet är att kvantitativt beskriva olika konsekvenser som förväntas uppstå om en viss typ av vård inte kan erbjudas befolkningen. Här har verksamhetsföreträdarna en viktig roll att spela« (sidan 34).
Vår tolkning av denna skrivning, som kommer från det nationella prioriteringscent-ret, är att uppdraget att ta fram förslag till horisontella prioriteringar ligger på landstingsledningen. Verksamhetschefernas uppgift är i detta sammanhang att förse landstingsledningen med beskrivningar av konsekvenser av eventuella förändringar i uppdrag eller utbud, inte att medverka i en diskutabel grupprocess som går ut på att föreslå bortprioriteringar inom var-andras verksamheter.
Sammanfattningsvis kan vi konstatera att horisontell prioritering är svår att genomföra och måste baseras på
– kunskap; t ex om vilka metoder som är bäst
– etik; de som drabbas måste förstå vad man väljer mellan
– hänsyn till arbetsmiljön hos chefer och anställda.
I alla dessa avseenden menar vi att den metod som här valts hade stora brister som många tycks vara omedvetna om. Horisontella prioriteringar är svåra att genomföra men samtidigt mycket angelägna. Det finns ett stort behov av att bland såväl allmänhet som bland styrande och anställda inom hälso- och sjukvården öka förståelsen och få en samsyn på området. En öppen debatt är nödvändig för en fortsatt positiv utveckling av prioriteringsarbete i hälso- och sjukvård.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
