I Läkartidningen 42/2009 (sidorna 2917-22) beskrivs Stockholm läns landstings (SLL) arbete med att skapa en modell för strukturerad introduktion av nya läkemedel [1]. Det är ett välkommet initiativ för att förbättra introduktionen och uppföljningen av nya innovationer inom vården.
Modellen kommer att få viktiga konsekvenser för hur nya innovativa behandlingar värderas och används. Vi vill därför belysa ett par punkter som för oss är något oklara, för att på så sätt försöka bidra till att den modell som slutligen antas blir så bra som möjligt. Det är framförallt två aspekter på det arbete som beskrivs i artikeln som ger anledning till funderingar:
• lokala hälsoekonomiska utvärderingar från ett hälso- och sjukvårdsperspektiv
• lokala kliniska utvärderingar.

Internationellt sett har Sverige ett sällsynt angreppssätt när vi värderar kostnad mot nytta av medicinska behandlingar, där vi antar ett samhällsekonomiskt perspektiv. Genom att ta hänsyn till hur en behandling påverkar sjukskrivningar, kommunal omsorg mm utanför sjukvården kan vi prioritera mellan olika områden i samhället och inte bara mellan olika insatser inom hälso- och sjukvården. I det sammanhanget är det även viktigt att skilja analys av kostnadseffektivitet, som syftar till att bedöma prisvärdheten, från analys av budgetkonsekvenser, som oftare görs från ett sjukvårdsperspektiv.

Mot bakgrund av detta är ett intressant budskap i SLL-modellen att man vill göra egna hälsoekonomiska bedömningar och att dessa ska utgå från ett sjukvårdsperspektiv. Man kommer därmed att anta ett annat angreppssätt för prioriteringar än det samhällsekonomiska. Detta skifte av perspektiv kan ha avgörande implikationer för prioritering mellan behandlingar i enskilda fall, exempelvis inom reu-matologi och MS där de indirekta kostnadsbesparingarna utgör en mycket viktig del av behandlingarnas värde och kostnadseffektivitet [2, 3].
Vi tycker att detta är en fråga som är intressant att diskutera vidare och gärna tydliggöras. Det skulle exempelvis vara intressant att höra mer om syftet med dessa lokala utvärderingar, vid sidan av nationella utvärderingar, och om bytet av perspektiv för prioriteringar.

Om man går mot en modell där utvärdering av kostnadseffektivitet ska göras på lokal nivå kan detta även få implikationer för TLV (Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket), SBU och andra nationella organisationers roll i framtiden. Om nationella bedömningar från dessa organisationer får mindre betydelse för lokala val av behandlingar kan man exempelvis fundera vidare på om inte en del av deras resurser kanske kunde göra mer nytta genom att fördelas ut på lokal nivå.

En annan intressant del av den beskrivna modellen är den lokala kliniska bedömningen. I artikeln nämns ett antal frågor som bör ställas, tex om designen på kliniska studier, jämförelsealternativ, surrogatvariabler m m. Dessa frågor är viktiga men har också inkluderats i bedömningar som redan gjorts av andra nationella och internationella organ. Även i denna fråga vore det intressant att höra mer om syftet med de ytterligare utvärderingar som SLL vill göra vid sidan av de utvärderingar som gjorts av andra.

Att utvärdera klinisk nytta och kostnadseffektivitet är resurs- och kompetenskrävande uppgifter. Det omfattande arbete som den beskrivna modellen innebär kommer att skapa ett stort behov av lokala resurser. Ur denna aspekt kan man kanske fundera kring den optimala lösningen för organisationen, dvs om arbetet bör göras av enskilda landsting eller om ett nationellt samarbete skulle vara mer effektivt. Det är även generellt viktigt att vid införande av nya processer för introduktion av nya innovationer fundera över nyttan i relation till de ytterligare kostnader som kan uppstå [4].

Sammanfattningsvis anser vi att det i grunden är ett bra initiativ av SLL att arbeta fram en strukturerad modell och process för introduktion av nya innovativa läkemedel. Som beskrivits ovan vill vi peka på ett par otydligheter i det planerade arbetssättet. Vi hoppas även att sjukvården generellt kan bredda sitt arbete med att väga kostnad mot nytta till andra medicins-ka insatser än läkemedel.

I artikeln beskrivs att läkemedelskostnaderna ökat mer än andra sjukvårdskostnader under 1990-talet, men andra uppgifter har visat att läkemedlens andel av de totala sjukvårdskostnaderna under de senaste tio åren har varit stabil [5]. Den medicinska utvecklingen går snabbt inom alla områden. Samma noggranna värdering av kostnad mot patientnytta som görs för läkemedel bör göras beträffande alla medicinska insatser, för att på så sätt optimera användningen av samhällets resurser och förbättra vården.