Decentraliserad, professionsstyrd vård kan leda oss på rätt kurs

I Läkartidningens reportage med den spektakulära rubriken
»Modell från bilindustri ska rädda sjukvården« [1, 2] finner man flera väsentliga synpunkter i frågan.
I reportaget redogörs för sjukhusledningarnas på S:t Görans sjukhus och på Lunds universitetssjukhus tämligen ovanliga beslut rörande den medicinska professionens roll i den dagliga sjukvården.
Situationen på S:t Görans sjukhus sammanfattas: »Läget var så ansträngt att sjukhusledningen gav medicinakutens personal fria händer att omorganisera verksamheten som de ville. Enda begränsningen var att det skulle ske med befintliga resurser.«
Läget i Lund beskrivs så här: »Insikten att det skulle bli omöjligt att möta framtidens växande vårdbehov med så usel produktivitet fick ledningen för Lunds universitetssjukhus att för ett par år sedan börja snegla mot lean healthcare …«.
På båda sjukhusen genomfördes pilotprojekt i vilka den medicinska personalen med läkare i spetsen själv fick organisera och styra sitt arbete på några utvalda avdelningar.
Detta exempel på decentraliserad vård, genomsyrat av professionell kunskap, resulterade i såväl övertygande medicinska vinster för patienterna som minskad stress för personalen på båda sjukhusen. Dessa data ger stöd åt den utbredda uppfattningen att dagens undermåliga vårdkvalitet och låga effektivitet beror på centraliserad sjukvårdsstyrning, som successivt har ökat sedan mitten av 1900-talet [3].
En anmärkningsvärd nackdel är att reportaget saknar referenser till tidigare relevanta erfarenheter/data. Dessutom finns det inte någon säker möjlighet att uppskatta vikten av lean healthcare-metodens specifika roll vid värderingen av sjukvårdsvinster. Numera anses det viktigt att inkludera historiska perspektiv på rapporterade data för att undvika felaktiga tolkningar även i allmän medicinsk journalistik [4].
Exemplet med de rapporterade sjukvårdsvinsterna från akutmottagningen är i och för sig ingen nyhet. Det stämmer väl överens med erfarenheter kända sedan slutet av 1960-talet, då det revolutionerande konceptet av intensiv hjärtinfarktövervakning – coronary care units (CCU) eller hjärtinfarktavdelningar (HIA) successivt introducerades i västvärlden [5].
I Sverige var det kardiologerna som tog initiativet till att bygga upp HIA-vården. Observera att på den tiden var sjukvårdssystemet mera öppet och mottagligt för kunskapsinflytande. Således initierade Svenska cardiologföreningens styrelse en multicenter-HIA-studie 1968. I egenskap av styrelsens ordförande förankrade jag projektet hos Bror Rexed, generaldirektör för Socialstyrelsen 1968– 1978, som utlovade sitt stöd. Föreningens mångårige sekreterare Harald Eliasch koordinerade studien tillsammans med Torbjörn Lundman och andra kardiologer på Serafimerlasarettet, Sven Åke Forsberg på Borås sjukhus och Stig Holmberg med flera på Sahlgrenska sjukhuset. Resultat från tolv deltagande HIA sammanställdes i en avhandling av Rune Henning [6].
HIA-konceptet med sin avancerade teknologi och speciellt utbildade sköterskor och läkare blev en milstolpe i sjukvårdens strävan att vidmakthålla/öka största möjliga patientsäkerhet. Utvecklingen av HIA ledde till avknoppningen av gränslös hjärt–lungräddning (HLR). Det skulle knappast ha varit möjligt att utan ett HIA–HLR- paraply kunna bedriva stora delar av den avancerade sjukvården eller att via klinisk forskning kunna omsätta viktiga delar av grundforskningens rön till praktisk medicin/ kirurgi.
Av Läkartidningens reportage framgår att decentraliserad vård med lean healthcare-arbetssätt signifikant minskade utredningstiderna i Lund för några utvalda sjukdomar: ADHD, misstänkt fraktur, cervixcancer.
För jämförelsens skull vill jag kort nämna Göteborgs arbetsmetod med målsättning att effektivisera sjukvårdskedjan för hjärtpatienter. Snabbt ökande efterfrågan på kranskärlskirurgi under slutet av 1980- och början av 1990-talet framkallade köbildning med påtagliga störningar i utredningskedjan. Kardiologi och toraxkirurgi initierade skapandet av Hjärtcentrum (HC) på Sahlgrenska sjukhuset.
Fem utrednings-/behandlingsstationer ingick i HC: kardiologi, röntgen, klinisk fysiologi, toraxanestesi samt toraxkirugi. Sjukhuschefen Per-Olof Ranman godkände strukturen. Dessutom gick han med på att till HC adjungera ekonomen Lennart Larsson för att avlasta vårdpersonalen i administrativa sysslor. Detta innebar en stor vinst – det gav mera sammanhängande tid för patientvård.
Hjärtcentrums första åtgärd var att eliminera en fem månader lång patientkö. Detta skedde på en månad genom effektivisering av resursutnyttjandet. Personalens utmärkta kliniska kunnande, flexibilitet och beredskap till samarbete över gränser mellan olika HC-enheter avstyrde flera gånger hotande avbrott i sjukvårdskedjan och hindrade uppkomsten av köer.
Det är omöjligt att avgöra i vilken utsträckning Toyota lean healthcare-metoden är identisk med Göteborgs HC-metod. Emellertid, om man accepterar Göran Örnungs förklaring att Toyota-modellen handlar »egentligen bara om strukturerat bondförnuft«, så kan skillnaden mellan denna och många andra modeller inte vara särskilt stor.
På Internet kan man hitta ett antal kurser för Toyota-metoden. Frågan är om dessa kurser är värda priset? Kanske räcker det med decentraliserad vård enligt det aktuella pilotförsöket och investering i kontinuerlig medicinsk fortbildning (»continuous medical training«) samt klinisk forskning för att sätta vården på rätt kurs igen?
Slutligen vore det intressant att få veta de i försöket involverade sjukhusledningarnas åsikter; deras ställningstaganden var aktningsvärda.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.