Så här står det om Alvedon i Patient-Fass: »Högre doser än de rekommenderade innebär risk för mycket allvarlig leverskada« står det. Det låter klokt. Doserna är desamma som i vår vanliga Fass. Men huvudnyheten i SVT1 Rapport den 13 november 2008 var ett reportage som rekommenderade föräldrar att fördubbla dosen av paracetamol (Alvedon, Panodil, med flera) till små barn. På sjukhus börjar man enligt reportern rutinmässigt med 4-dubbla doser (mot postoperativ smärta?).
Reportaget handlade om smärtlindring, men risken finns att rekommendationen om dubbel dos kommer att användas för all användning av paracetamol. Men paracetamol i ungefär dubbel dos kan ge allvarliga, ibland letala biverkningar hos enstaka barn och vuxna – vilka vet vi inte i förväg.

Rekommenderad dos av paracetamol (på amerikansk engelska: acetaminophen) till barn är 10–15 mg/kg4 enligt Fass (både Fass för allmänheten och Fass för förskrivare), det vill säga en dygnsdos på 40–60 mg/kg. Denna dos är säker. I en studie gavs paracetamol 12 mg/kg till fler än 27000 barn utan något fall av leversvikt eller annan svår biverkning [1].
Den terapeutiska bredden är emellertid smal, det vill säga avståndet mellan effektiv dos och skadlig dos är för vissa barn litet. För ett barn på 15 kg rekommenderar Fass en paracetamoldos på 250 mg4, det vill säga 67 mg/kg /dygn. Fördubbling av rekommenderad dos innebär 133 mg/kg/dygn. Enligt Fass är toxisk dos för barn 175 mg/kg.
De som tagit in >150 mg/kg av paracetamol behandlas i Storbritannien med acetylcystein intravenöst, enligt en tio år gammal artikel [2].
Uppdaterade brittiska riktlinjer anger att det är osannolikt att intag av 125 mg/kg av paracetamol skadar levern och att barn kan tåla ännu högre doser [3].
Skadliga effekter av paracetamol i måttligt förhöjda doser är mycket sällsynta, men eftersom det finns många publicerade fall och fallserier kan man inte bortse från dem, enligt en israelisk översikt [4].
Leverstatus bör kontrolleras för barn som fått paracetamol 75 mg/kg/dygn i fler än två dygn i följd: »The cumulative dose of paracetamol should not exceed 75 mg/kg/d. Children treated with higher doses for more than 2 d should be evaluated for possible liver injury and treated with N-acetyl cysteine if evidence of liver injury is found.Ó [4].
Clinical Evidence, som används som stöd i det dagliga arbetet av hundratusentals läkare bland annat i en del svenska landsting, instämmer: »Of more concern are other cases of apparent toxicity with repeated doses only slightly above the current maximum recommended doses (around 75 mg/kg/day). There are possibly additional risk factors in these cases, but these have not been established« [3].
Barnläkarföreningen i USA konstaterar att även om oavsiktlig förgiftning med paracetamol är ovanligt måste sjukvårdspersonal känna till att vissa barn tycks ha ökad risk för skador av paracetamol, till exempel barn som behandlas med flera läkemedel mot en kronisk sjukdom, eller undernärda barn [5].
Vi måste ställa höga krav på säkerhet för läkemedel som ges till hundratusentals svenska barn och som inte botar någon sjukdom.
Svenska föräldrar har alltså i tv uppmanats att hemma ge barnen en dygnsdos paracetamol som är 76 procent av toxisk engångsdos i Sverige, 89 procent av den engångsdos som behandlas med motgift i Storbritannien och 177 procent av den dygnsdos som enligt forskare i Israel bör följas upp med leverprov.

Leverskada. Den ovan citerade översiktsartikeln [4] innehåller en genomgång av leverskador hos barn som fått upprepade, måttligt förhöjda doser av paracetamol. Det finns evidens för stora skillnader mellan individer och etniska grupper i vilka doser som är levertoxiska. Troligen finns det en liten minoritet som får leverskador vid betydligt lägre doser av paracetamol än majoriteten av befolkningen [6].
JAMA publicerade 2006 en studie där friska, vuxna försökspersoner randomiserades till paracetamol 4 g/dag (det vill säga Fassdos) eller placebo i 14 dagar. (Det fanns ytterligare 3 armar i studien men dessa är inte intressanta för dagens fråga.)
I placebogruppen fick bara en patient av 39 (3 procent) en ALAT-stegring, och bara till mellan 2 och 3 gånger den övre normalgränsen. I paracetamolgruppen fick 13 av 26 (50 procent) ALAT-stegring till över 3 gånger den övre normalgränsen, och 6 av dem till över 5 gånger den övre normalgränsen.
Latinamerikanska försökspersoner reagerade signifikant mer än övriga försökspersoner [7]. Läckaget av leverenzymer kan vara betydelselöst, men inga långtidsstudier har gjorts.
I en liknande studie fann man inga klart patologiska ALAT-värden, men den studien var betydligt kortare (3 dagar) [8]. Jag har sökt i PubMed och Cochrane Clinical Trials Register med sökorden »paracetamol« och »aminotransferase« men inte hittat några liknande studier på barn.

Njurskada. New England Journal of Medicine publicerade år 2001 en mycket stor, svensk fall–kontrollstudie som visade att patienter med kronisk njursvikt oftare hade använt paracetamol regelbundet än kontroller [9]. Som alltid vid observationsstudier finns det störfaktorer (confounders) och alternativa, möjliga förklaringar, men denna och tidigare liknande studier ger svag evidens för att paracetamol bidrar till njurskador.

Astma. ISAAC-studien, en gigantisk, världsomspännande observationsstudie, har visat att de barn som konsumerar mycket paracetamol oftare har astma än andra barn [10]. Samma sak gäller som vid njurstudien: Studien är inget bevis för att paracetamol ger astma, men den måste betraktas som bästa tillgängliga evidens.

Feberfobi. Alvedon lindrar smärta och sänker febertemperaturer. Det är viktigt att barn skonas från smärta, men det är inte viktigt eller riktigt att barn medicinerar mot all feber. Feberfobi bekämpas genom att förklara att feber 40°C är en nyttig del av kroppens försvar mot infektioner och att febernedsättande medel inte förebygger feberkramper [11, 12].
Vid påverkat allmän-tillstånd och/eller kroppstemperatur >40°C är det rimligt att ge febernedsättande läkemedel, och hyperpyrexi (>41°C) bör behandlas som sepsis eftersom det ofta är invasiva bakterieinfektioner som orsakar hyperpyrexi hos barn [13]. Undvik modeflugan att kombinera paracetamol och ibuprofen [11].

Förgiftningar. Feldosering när föräldrar ger paracetamol till barn är inte ovanligt. Oavsiktliga förgiftningar med paracetamol är den vanligaste förgiftningen i många länder [13]. Om vi lyckas minska bruket av paracetamol bör oavsiktliga, och kanske också avsiktliga, förgiftningar med paracetamol bli mindre vanliga.
Att miljoner svenskar och andra rika folk från spädbarnsåldern till ålderdomen då och då stoppar i sig en receptfri medicin som ibland ger markant stegring av leverenzymer är unikt.
Trots att denna självmedicinering pågått i decennier har vi inte drabbats av någon epidemi av lever- eller njurskador, så risken för kronisk skada tycks vara liten. Vi vet emellertid inte vilka individer och etniska grupper som tål paracetamol sämre än en genomsnittseuropé.
För smärtlindring, till exempel postoperativt, kan man höja dosen paracetamol, men jag anser att det ska ordineras i varje enskilt fall, och ansvarig läkare och sjuksköterska ska veta att leversvikt är en sällsynt men möjlig och farlig komplikation.
Vill man införa en allmän rekommendation om fördubblad dos måste den på vanligt sätt föregås av en säkerhetsstudie som bland annat bör omfatta studier av leverenzymnivåer i blodet under några veckors medicinering med dubbla doser paracetamol till en stor grupp barn med olika etnisk bakgrund. Jag hittar ingen sådan studie i PubMed.
Med tanke på de många publicerade fall av allvarliga biverkningar (inklusive åtskilliga dödsfall) av ungefär dubbla doser paracetamol är nog en sådan studie onödig och oetisk.
Läkare, sjuksköterskor och föräldrar bör därför inte fördubbla doserna av paracetamol (annat än i selekterade fall med svår smärta) utan istället arbeta mot feberfobi och annan överanvändning av febernedsättande och smärtlindrande läkemedel.

Sammanfattningsvis bör följande punkter uppmärksammas:
• Paracetamol är ett mycket använt läkemedel mot smärta och feber som hos enstaka individer kan ge allvarliga leverskador vid dubbel rekommenderad dos.
• Polyfarmaci och undernäring ökar risken för toxisk effekt av paracetamol, men det finns ingen metod att i förväg avgöra vilka barn och vuxna som är uttalat känsliga för paracetamol.
• Uppmana inte föräldrar att fördubbla barnens dos av paracetamol.
• Ge paracetamol som smärtlindring men undvik febernedsättande medel till lindrigt påverkade barn med temperatur 40°C.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.



Foto: Cleis Nordfell/Rädda Barnen
Svenska föräldrar har i tv uppmanats att hemma ge barnen en dygnsdos paracetamol som är 76 procent av toxisk engångsdos i Sverige.