Göran Isacsson och Susanne Bejerot har i Läkartidningen hävdat att det utifrån erfarenheter från USA och Kanada finns ett samband mellan varningar för antidepressiva till barn och unga och ökat antal suicid [1]. Detta påstående använder de för att argumentera för SSRI-medicinering till deprimerade barn och unga. De skriver att det i USA år 2004, efter införande av varning för ökad suicidalitet vid SSRI-förskrivning, skedde en »… dramatisk ökning av antalet suicid i dessa åldersgrupper« och att självmordstalet »… förblivit på en hög nivå …«.

Dock visar den amerikanska studien [2] att antalet självmord, avrundat till heltal, hos flickor under åren 2001 till och med 2005 var två per 100000 individer varje år förutom 2002 då det var ett. För pojkarna var antalet själv- mord per 100 000 individer sju varje år.
Vad gäller den kanadensiska studien [3], från Manitoba, ett distrikt med en befolkning av Storstockholms storlek, hävdar Isacsson och Bejerot att samma trend har rapporterats där. Denna slutsats drar inte de kanadensiska författarna, som sammanfattar: »… conclusions on whether this finding indicates a trend or an anomaly would be premature.«

Det är viktigt att notera skillnad mellan samvariation och kausalsamband. I denna diskussion handlar det om samvariation mellan ett fenomen med frekvens på några få per 100 individer (användning av SSRI-preparat) och ett fenomen med några få fall per 100000 individer (antal fullbordade självmord). Varken den amerikanska eller den kanadensiska studien uttalar sig om kausalitet, vilket däremot Isacsson och Bejerot antyder när de talar om samband.
För att utröna samband mellan medicinering och självmord krävs bland annat goda randomiserade kontrollerade studier på riskgrupper för fullbordat självmord. En sådan riskgrupp är patienter med självskador/självmords- försök.
En Cochrane-genomgång av effekter vid SSRI-medicinering för denna patientgrupp visade ingen skillnad mot placebo [4]. En aktuell Cochrane-översikt av behandlingar av deprimerade barn och ungdomar formulerar: »Evidens för effektivitet av SSRI vid jämförelse med placebo vid behandling av depression hos barn och unga är långt ifrån övertygande«, och den kommenterar även bristen på studier med svårt deprimerade ungdomar: »Eftersom studier huvudsakligen har gjorts på ungdomar utan samsjuklighet och utan signifikant suicidalitet så är det oklart hur barn och unga med allvarliga svårigheter och med självmordsrisk skulle reagera« [5].

Den kliniska verkligheten speglas i en journalstudie av 82 barn som medicinerade med SSRI. Av dessa barn utvecklade 22 procent oönskade psykiska verkningar, varav hälften uppkom efter tre månaders medicinering [6].
En annan inblick i den kliniska vardagen ger en psykoterapistudie av unga efter självmordsförsök där 35 procent av ungdomarna som medicinerade med SSRI gjorde ett nytt självmordsförsök medan ingen av dem som var utan SSRI gjorde något nytt självmordsförsök [7].

En sammanfattning av vilken förväntad verkan vi kan få vid SSRI-medicinering av barn och unga med depression har getts i en metaanalys som visar att en patient av tio får en positiv verkan av SSRI [8].
Professor Garland vid Brit-ish Columbia Children´s Hospital sade redan 2004: »Den nedslående verkligheten är att antidepressiv medicinering har ingen eller minimal effektivitet vid depression i barndomen utöver en placeboeffekt« [9].

SSRI påverkar alla serotoninberoende fysiologiska system, och vi kan därför förvänta oss ett brett spektrum av verkningar. Av mer somatiskt profilerade verkningar kan vi notera minskad längdtillväxt, vilket förutom eventuell effekt av försämrad aptit kan vara relaterat till minskad mineralisering av skelettet [10-12], ökad blödningsrisk [13] samt risk för hyponatremi med ökad risk för hjärnödem [14].
Verkningar med psykiatrisk profil inkluderar ökad risk för suicidala och homicidala impulser, negativa sexuella verkningar [15], utveckling av mani, overklighetskänslor av dissociativ karaktär, vanföreställningar, känslomässig avtrubbning och likgiltighet, försämrad drömsömn, eftersom serotonin stör den kolin-erga drömsömnen [16, 17], skrämmande nattliga derea-lisationsupplevelser med oklarhet om vad som är dröm och vad som är verklighet samt försämrat närminne [18].

Sammanfattningsvis kan sägas att fluoxetin kan ges med begränsad förväntan om effekt och med vaksamhet för negativa verkningar. För att på allvar kunna veta vilken nytta och risk fluoxetin har för barn och unga bör en stor prospektiv studie med användning av koncentrationsbestämning göras.