I november 2008 publicerade Läkartidningen en serie artiklar om neuropatisk smärta (NPS). I LT 4/2009 redovisar Löfvander m fl resultatet av ett grupparbete om snabbdiagnostik, på 10 minuter, av neuropatisk smärta [1]. NPS anses vara svårt både att diagnostisera och behandla, och enkla riktlinjer med hög diagnostisk träffsäkerhet skulle vara välkomna, särskilt i primärvården.

Därför är det olyckligt att den aktuella artikeln innehåller en rad felaktigheter, delvis av grundläggande karaktär, och dessutom saknar en del viktiga aspekter. Ska man följa råden i artikeln räcker det i de flesta fall sannolikt inte med 10 minuters handläggning. Förutom det rent somatiska sjukdomsinnehållet har man klokt nog haft med också sociala, psykosociala och kulturella faktorer. I de enklaste fallen, t ex vid en uppenbar postherpetisk neuralgi eller polyneuropatirelaterad smärta hos en patient med känd diabetes, kan förenklingar nog fungera, men det är inte för dessa som riktlinjer behövs.

Alltför mycket i artikeln är inte evidensbaserat. Som alltid har man begränsat utrymme vid publicering av en artikel, men brist på utrymme kan inte förklara artikelns påtagliga brister. Eftersom vi sedan många år engagerat oss i utbildningen om NPS, inte minst med inriktning mot primärvården, ska vi här försöka korrigera en del av felaktigheterna och komplettera med en del andra basala aspekter.

1. Anamnes. Den är som alltid grundpelaren i diagnostiken och styr i stor utsträckning den fortsatta handläggningen. Bakom neuropatiska smärtor ligger alltid en skada eller sjukdom i det perifera eller centrala nervsystemet. Möjligheten av central NPS antyds över huvud taget inte i artikeln. Om man misstänker NPS måste man fråga om neurologiska symtom i bred bemärkelse, inte bara känselsymtom. Inget sägs om detta, man nämner bara andra symtom i smärtområdet.

2. Status. Under rubriken »Utredningar« anges att inga utredningar »är nödvändiga« för diagnosen NPS. »Ett sensoriskt test« räcker enligt författarna, och så anger man »känsel, smärta och temperatur«. »Känsel« innefattar enligt vedertagen nomenklatur all typ av känsel, således även temperatur- och smärtkänsel. De adekvata benämningarna måste användas för att undvika missförstånd.
För diagnostik av orsaken till ett neurologiskt tillstånd som NPS krävs att flera delar av nervstatus ingår. Vi menar inte att fullständigt nervstatus såsom en neurolog genomför det måste ingå, men baserat på vad anamnesen givit måste ett riktat, mer utförligt status genomföras. Det bör också uppmärksammas att känselstörningar inte är patognomona för smärtor på neuropatisk bas utan också kan förekomma vid muskulo-skeletal smärta [2].
Skillnaden mot NPS ligger i att utbredningen inte följer neuroanatomin vid skadenivåer i nervsystemet. Dessutom måste man beakta att en nervskada med känselstörningar och smärta som symtom inte nödvändigtvis innebär att smärtan är orsakad av nervskadan.

3. Klassifikation av NPS. I artikeln talas om akut, cancerrelaterad, »svår episodisk«, »lokal/perifer« och »övriga typer« av NPS. Detta är en indelning som vi inte träffat på tidigare i något sammanhang, vare sig i kliniken, på vetenskapliga möten eller i litteraturen, i Sverige eller internationellt! Det torde vara synnerligen viktigt att man i enk-la, praktiska riktlinjer utgår från etablerade indelningar, om det inte framkommit nya forskningsdata som stödjer en ny nomenklatur.
I forskningen kring NPS diskuteras visserligen möjligheter att klassificera NPS utifrån förmodade bakomliggande patofysiologiska mekanismer, men i nuläget är man överens om att vi inte har tillräckliga kunskaper för att det ska vara möjligt [3]. I stället rekommenderar vi den allmänt vedertagna uppdelningen i perifera och centrala neuropatiska smärtor [3, 4]. Den används också av de svenska, europeiska och amerikanska läkemedelsverken.
NPS på grund av nervrotspåverkan lumbosakralt eller cervikalt nämns inte alls trots att det kanske är den vanligaste NPS inom primärvården. Diagnostiken av rotsmärtor är oftast inte enkel, och vid dessa tillstånd krävs en betydligt noggrannare genomgång än den som artikeln rekommenderar.

4. Behandling. I artikeln anges att »akut« NPS, liksom »svår episodisk« NPS, i första hand ska behandlas med opioid (eller tramadol). Det är oklart vad som avses med akut NPS, men det saknas helt stöd för detta i kontrollerade prövningar. Vad som avses med svår episodisk NPS är för oss oklart. Om man avser tillstånd såsom trigeminusneuralgi ska dessa aldrig behandlas med opioider utan med karbamazepin/oxkarbazepin.
I Tabell I har man förmodligen avsett att sammanfatta rekommendationerna från Läkemedelsverket 2007 [4], men tabellen är felaktig på flera punkter. En av författarna, Karsten Ahlbeck, har vid samtal angett att man med »lokal, perifer smärta« avsett NPS inom ett litet område, som t ex vid begränsad post-herpetisk neuralgi, dvs perifer smärta med allodyni (medan man i arbetsgruppen tydligen menat att smärta vid polyneuropati är diffus, vilket i de flesta fall är inkorrekt). I Läkemedelsverkets algoritm anges att lidokainplåster kan övervägas i dessa fall. Däremot finns det inga studier som visar effekt av andra medel mot denna allodyni, eller mot »lokal« NPS.
För övriga NPS har författarna inte angett någon effekt av SNRI (återupptagshämmare av serotonin och noradrenalin), men ändå gett medlen rangordning 2, vilket i sig är korrekt.

När det gäller neurokirurgi anger man att den ska komma i andra hand bland icke-farmakologiska behandlingar vid trigeminusneuralgi. Neurokirurgi är definitivt förstahandsbehandling, om inte läkemedel fungerar.
Läsaren hänvisas till webbplatsen www.smartariktlinjer.se (vems webbplats?). Där kan man om behandlingen bl a läsa att amitriptylin (inte angivet med generikanamnet) ges i normaldos 150 mg/d. Detta är inte i överensstämmelse med internationella riktlinjer, där doser om max 100 mg/dygn rekommenderas, bl a på grund av risken för plötslig hjärtdöd vid högre doser [5].
Som regel anges 50–75 mg/ dygn som normaldos för smärtor. En av oss ingick i SBUs projektgrupp och vill påpeka att vi i gruppen var mycket bestämda på att inte använda termen kronisk smärta, utan långvarig smärta, för att signalera att långvariga smärtor inte behöver vara kroniska [6]. Ändå anges i referenslistan felaktigt att SBUs utredning hette »Kronisk smärta«.
Avslutningsvis önskar vi att våra tillrättalägganden ska bidra till att fler patienter med NPS får en korrekt diagnos och en adekvat behandling.

Läs repliken Målet är säker handläggning