I LT 3/2009 (sidorna 122-3) påpekar Attila Frigyesi att man aldrig bör lita på resultatet av ett enstaka laboratorietest, i synnerhet inte när det gäller sjukdomar med låg prevalens i befolkningen. För att visa detta kan man använda sig av en statistisk metod benämnd »Bayes´ sats«, som beskrivs i artikeln.
Denna sats används dock i Sverige relativt sällan i undervisningen av medicinstudenter och andra studentkategorier. De får i stället får lära sig att använda begreppen positivt och negativt prediktivt värde för att räkna ut samma sak, dvs att bedöma tillförlitligheten av olika testmetoder vid olika prevalenser av en sjukdom.
I korthet är resonemanget bakom Bayes´ sats följande: Om ett test tex har en specificitet på 99 procent kommer 10 av 1000 testade prov ge ett falskt positivt resultat. Men om prevalensen i befolkningen endast är 0,5 procent, som den antas vara i det av Frigyesi anförda exemplet, kommer endast 5 prov att vara sant positiva, även om testets sensitivitet är 100 procent! Alltså är sannolikheten att ett påvisat positivt testresultat verkligen är sant positivt (= det positiva prediktiva värdet) i detta fall endast 33 procent (5/15)! Om prevalensen däremot är hög, tex 20 procent som den kan vara för HIV-infektion i många länder i Afrika, så ger motsvarande uträkning vid handen att sannolikheten för att ett positivt testresultat verkligen är sant, och inte falskt, är mer än 95 procent (200/ 210).
Som exempel väljer Frigyesi diagnostik av HIV-infektion och anför att även test med synnerligen hög sensitivitet och specificitet kan ge osäkra resultat. Valet av HIV-screeningtest för att illustrera Bayes´ sats är dock olyckligt och delvis missvisande. Ett meddelande om att en patient är HIV-smittad innebär ett mycket tungt besked för den drabbade, och eventuell osäkerhet om testresultatens innebörd skulle medföra stor oro.
Det är därför synnerligen olyckligt att Frigyesis artikel kan bibringa läsaren uppfattningen att vi i Sverige ställer denna allvarliga diagnos baserat på utfallet av analysalgoritmer behäftade med stora statistiska svagheter. Hur ska en kliniker i så fall överhuvudtaget kunna lita på något svar som kommer från ett diagnostiskt laboratorium och som rör serologisk HIV-diagnostik? Svaret är att det scenario som Frigyesi målar upp inte har någon motsvarighet i verkligheten. Utgivandet av ett laboratoriesvar som säger att patienten är HIV-positiv grundas i själva verket aldrig på ett enstaka testresultat.
Diagnostiken av HIV-infektion har utvecklats på ett enastående sätt under de mer än 20 år som den funnits tillgänglig, med användande av ett flertal olika test med specificitet och sensitivitet som klart överstiger de 99 procent som Frigyesi använder i sitt exempel. En patient får i vårt land aldrig diagnosen HIV-infektion utan att testas med ett flertal sådana test. Dessutom kräver laboratorierna alltid två oberoende prov från samma patient för att bla utesluta provförväxling.
Falskt positiva, utlämnade, slutliga provsvar beträffande HIV förekommer sålunda i praktiken inte i Sverige. Även falskt negativa provsvar är sannolikt ytterst sällsynta eftersom de diagnostiska möjligheterna att påvisa även mycket tidiga HIV-infektioner numera är mycket väl utvecklade, bla med hjälp av molekylärbiologiska test.
Sammanfattningsvis är det budskap som framförs av Frigyesi viktigt, medan det exempel som valts, diagnostik av HIV-infektion, visserligen är illustrativt men ändå missvisande eftersom diagnostiken sedan lång tid tillbaka alltid beaktar de matematiska överväganden som beskrivs i artikeln. HIV-diagnostiken har, sedan de första fallen av aids påvisades i början av 1980-talet, utvecklats till ett av de allra pålitligaste instrumenten som medicinsk dia-gnostik överhuvudtaget för-fogar över.
