Registerentusiaster måste träda fram och ta sitt ansvar

Paradigmskifte. Sammanbrottet i det finans- och banksystem som var kärnan i det världsvida marknadstänkandet – det som skulle reglera sig självt – har lett till ekonomisk kris med synnerligen destruktiva sociala och socialmedicinska konsekvenser.
Över en natt har den förhärskande ideologin sedan 20 år övergivits, och till och med konservativa regeringar bedriver keynesiansk samhällsintervenerande politik, förstatligar och famlar efter övervakande, demokratiskt styrda kontrollsystem. Den nyliberala eran, som också satt djupgående avtryck i det medicinska samhället [1], har kommit till vägs ände [2].

Kanske är inte alla läkare medvetna om att det som kan uppfattas vara en inomprofessionell diskussion och utveckling i själva verket är yttringar av mycket större strukturella förändringar och maktförskjutningar.
Kriser kan vara bra, då de öppnar ögonen för det som varit fördolt och undanträngt av olika skäl. Politikers och administratörers utnyttjande av kvalitetsregister och så kallade öppna jämförelser, för att göra sjukvården till en marknad, kanske äntligen kunde skärskådas och klassas för vad det är – ett falsarium!
De registerentusiaster som gjort egen karriär på andras trägna insamlingsarbete eller som okritiskt ställt sig i maktens tjänst måste nu träda fram och ta sitt ansvar. Här inkluderar jag Läkarförbundets ledning, som i många år av politiska skäl initierat eller drivit på denna utveckling.
Kvalitetsregister, nationella såväl som lokala, måste återföras i forskningens tjänst. Öppna jämförelser måste begränsas till sådana uppgifter som är relevanta utifrån validerade data, och alla lögnaktiga eller vinklade jämförelser mellan vårdcentraler, sjukhus, landsting och äldreomsorgsenheter måste upphöra.

Att mäta resultatet av nya arbetssätt och metoder på en klinik eller vårdcentral måste bli läkarnas instrument för att utveckla vårdens innehåll och den professionella samverkan. Inte bli ett redskap i styrningen från administrativ-politisk nivå, en kontroll av doktorerna, eller ett övervakningssystem som i sin övertro på kvantitativa data leder sjukvården bort från humanism och sitt egentliga uppdrag. I en separat ruta här intill ges ett exempel på den typ av missriktad målstyrning som blivit vardag. Tjänstemän, som inte kan bedöma validitet och relevans, sätter »kvalitetsmålen«.
En utgångspunkt i diskussionen är läkarrollens förändring. Under sken av att allt går att mäta i sjukvården, en övertro på eller missuppfattning av vad evidensbaserad medicin (EBM) innebär, har sjukvårdspolitiker i det närmaste tappat förståelsen för och insikten om att betydande delar av den medicinka verksamheten inte kan mätas. De har negligerat den erfarenhetsbaserade, praktiska kunskapen.
Detta har drivit sjukvården i en tayloristisk riktning [3]. Tron på att allt går att formalisera, specificera och bryta ner i olika vårdprocesser, och här har så kallade kvalitetsmätningar en central roll, har spritt sig långt in i läkarleden. Professionens företrädare har inte sett att denna utveckling gör läkaren till en »industriarbetare«, som av sjukvårdens »disponenter« detaljstyrs, ända ner till vad det intima mötet mellan patient och läkare ska handla om.
Läkaren håller tillika på att slås i bojor av Milton Friedmans nyliberalism, den som nu är på väg ut från världens scener. Den har långt mer än många vill inse förändrat sjukvården i grunden och slagit rot i många läkares tänkande. Vården präglas i ökande grad av, inte vad som är mest medicinskt ändamålsenligt, utan ekonomiskt kortsiktigt bäst.
Många läkare har således integrerat idén att välfärdsstaten nås bäst genom en kommersialisering, där marknaden ska bestämma tjänsteutbudet och människor gör ett fritt val, som de vill betala för. Att sådana så kallade rationella val av välfärdstjänster, till exempel av vårdcentral eller sjukhus, är en illusion har man inte brytt sig om.
Inte ens vetenskapliga sammanställningar har haft något genomslag i trosvissheten, sådana som visar att vården inte blir bättre om den är vinstdriven [4] och att öppna jämförelser mellan sjukvårdsinrättningar inte kan visas leda till bättre vård [5]. I en ledare i BMJ konstateras att »The market has failed«, inte minst åsyftas då att valfrihetsreformer riskerar att öka ojämlikheten [6].

Processen rullar nu vidare utifrån en redan övergiven tro på vad marknaden kan åstadkomma. Den nyss genomtrumfade vårdvalslagen kan ses som en sista yttring i en tidsbunden ideologisk cyklon med mycket djupare motiv än de bländande slagord om valfrihet som hålls fram i den offentliga retoriken [7]. Landstingen är redan i full färd med att planera för payment-for-performance (P4P), som kommer att detaljstyra vad läkare ska göra. Detta trots att man inte kunnat avfärda misstankarna att P4P, med uppfyllande av mål som grund för ersättning, leder till en bortselektering av tyngre patienter [8].

Det nya ekonomiska styrsättet kommer genom sin koppling till upphandling, konkurrens och utslagning av vård-enheter på en fri marknad att tvinga läkarna att sluta använda sitt omdöme i den kliniska vardagen. Det är en stor förändring i läkarrollen som förestår. Detta är desto mer sorgligt då P4P inte är en evidensbaserad metod [9] och erfarenheterna i England av marknadsorientering i den offentliga sjukvården, bland annat innehållande P4P, är synnerligen blandade.
Kritiker hävdar att valfrihetsreformerna i Storbritannien inte lett till vare sig förbättrad effektivitet, bättre utfall för patienterna eller minskade kostnader. Inte heller till ökad jämlikhet ,och det finns en klar risk för ökad uppsplittring av vården för personer med komplexa tillstånd och behov [10-13].

Om sjukvårdspersonal, av egen tro eller tvång från politisk-administrativ nivå, luras till föreställningen att allt går att mäta läggs grunden till att irrelevanta och manipulerbara måltal dyker upp. Kraften förstärks när den ekonomiska ersättningen kopplas till dylika registerdata och måltal. Några exempel:
• extra poänggivande diagnoser och åtgärder väljs i den stora gråzon som finns i all medicinsk verksamhet
• nationella och lokala kvalitetsregister appliceras på patientgrupper där det saknas vetenskaplig dokumentation för värdet av insatserna
• de specificerade, »enkla«, mätbara resultatvariablerna, som utifrån registersammanställningar ger ekonomisk ersättning, styr det vardagliga handlandet – sammansatta medicinska problem, multisjuklighet, socialmedicinskt grundad sjuklighet undanträngs eller lågprioriteras.

Ju mer pengarna kopplas till nationella kvalitetsregister och andra registerdata, desto större kontrollapparat krävs. Ju större massa av »controlers« och övervakande byråkrati, desto mindre frihet eller upplevelse av frihet och egenansvar får läkaren. Är inte dessa frågor, som i grunden rör läkares arbetsmiljö, centrala för Läkarförbundet och för professionens framtid?

Paradigmskifte. En svensk, moderatledd regering socialiserar och angriper girigheten, vinsttänkandets konsekvens och roten till mycket ont. Marknadskrafterna kan inte längre lämnas fritt spelrum. Det vore paradoxalt om det blir Läkarförbundet som i samhället, där sjukvården är en sådan viktig del, blir bärare av Milton Friedmans arv, oförmöget att göra upp med 20 års felaktigt tänkande.
I första hand gäller det att med intellektuell redbarhet röja upp i det moras som öppna jämförelser och kvalitetsregister blivit. Även de kollegor som har en annan samhällsuppfattning än jag har, och som tror på marknadens välsignelse i sjukvårdssektorn också framgent, borde se till att de underlag som tas fram om sjukvården är tillförlitliga och inte styr vården fel. En artikel om kvalitetsregisters problem [14] kan vara en utgångspunkt för en sådan diskussion.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läkaren håller på att slås i bojor av Milton Friedmans nyliberalism, menar Bengt Järhult. Friedman fick ekonomipriset till Alfred Nobels minne år 1976.