När vi som en mindre arbetsgrupp inom Statens medicinsk-etiska råd publicerade vårt dokument om patientens självbestämmande i livets slutskede var vi medvetna om att detta skulle väcka debatt. Det var också avsikten med dokumentet http://www.smer.se/Uploads/Files/56.pdf .
Vi var också medvetna om att frågor om döden i allmänhet och dödshjälp i synnerhet väcker mycket starka känslor. Dessa känslor riskerar ibland att bli så dominerande att de skymmer sikt och klarsyn. Vi har skrivit ett dokument. Andra har läst vad vi har skrivit. Några av de debattinlägg som förekommit visar tydligt att alla inte har läst vad vi har skrivit utan i stället har läst mellan raderna. Därför vill vi komma med vissa klargöranden och nyanser, som annars riskerar att gå förlorade.
I vårt dokument lyfter vi fram fem punkter om vården i livets slutskede. Som bakgrund till våra punkter anger vi två viktiga faktorer – dels kunskapsutvecklingen inom medicinen, dels patientens allt starkare ställning och inflytande över sin egen vård och behandling. Vi menar att båda dessa faktorer ger anledning till en fördjupad analys av och reflektion över vården i livets slutskede i sin helhet.
De två första punkterna pekar på risken för en sammanblandning av maximal och optimal vård och behandling. Maximal innebär mesta möjliga vård och behandling. Optimal innebär bästa möjliga vård och behandling. Att göra det mesta för en patient innebär inte alltid det bästa för patienten. Vi menar att vi måste finna ett bättre förhållningssätt till hela den medicinska kunskapsutvecklingen. Det var på ett sätt enklare att tillhöra den läkargeneration där kunskapen satte gränserna för det medicinska behandlingsarbetet – dvs man gjorde allt man kunde.
I dag inser alla att om man inom professionen gör allt man kan finns det klara risker för att medicinska ingrepp kan bli mänskliga övergrepp. Med tanke på detta har både Läkaresällskapets etikdelegation och Svensk förening för anestesi- och intensivvård gett ut nya riktlinjer som stöd för arbetet att avstå från och att avbryta livsuppehållande behandlingar. Så långt handlar det om de två första, okontroversiella punkterna i vårt dokument – att avstå från och att avbryta livsuppehållande behandling.
Den tredje punkten berör den palliativa vården, där kunskapen i alla dess dimensioner – medicinskt, psykologiskt, socialt och existentiellt/andligt – har utvecklats till allt bättre vård i livets slutskede. Denna punkt kan knappast uppfattas som »en kapitulation inför den palliativa vårdens förmåga att ge psykologiskt, socialt och andligt stöd till de döende«, som Roland Andersson anklagar oss för. Vi menar tvärtom att det krävs krafttag för att denna kunskapsutveckling i alla dess dimensioner ska få genomslag. Därför vill vi genom SMERs brev och vårt PM strida för en utbyggnad och en utveckling av den palliativa vården i vårt land – utan minsta tanke på kapitulation.
»Att dra in dessa tämligen okontroversiella frågor i en diskussion om dödshjälp är däremot att lägga ut dimridåer«, avslutar Göran Isacsson sitt debattinlägg. Vi menar att det aldrig kan bli liktydigt med dimridåer att sätta in frågor i sitt sammanhang. Det är ingen hemlighet att frågan om dödshjälp i olika former i debatten ofta har blivit aktuell när man inom hälso- och sjukvården antingen gått för långt i medicinsk behandling eller inte respekterat en patients rätt till självbestämmande i livets slutskede.
I vårt dokument har vi tydligt uttalat att vi inte är beredda att bejaka möjligheten till ett införande av aktiv dödshjälp i vårt land – punkt fem. Vi skriver: »Att till en allvarligt sjuk patient i livets slutskede skriva ut läkemedel med vilka patienten själv kan välja att för egen hand förkorta sitt lidande är något annat än att en läkare aktivt ger läkemedel så att patienten avlider, även om det i både fallen sker på den beslutskapabla patientens begäran.« Därför vill vi pröva tanken på och möjligheten till läkarassisterat livsslut – punkt fyra.
Ingen av oss vill förneka de svårigheter som föreligger när det gäller att bedöma en patients tillstånd i livets slutskede:
• hennes möjligheter till att utöva sin autonomi utan påtryckningar av olika slag
• hur autentisk hennes öns-kan att dö är
• hur outhärdligt lidandet och döendet kan vara eller tänkas bli
• var gränsen ska sättas för när livets slutskede inträder
• om nya steg kan leda till bättre vård eller ett sluttande plan.
Men dessa svårigheter för människor runt omkring en döende människa får inte
hindra oss från att ta den döende människans egen situation på allvar genom att undersöka möjligheten att ge patienten själv i slutskedet av sitt liv ett större inflytande över vård och behandling.
Om de tre första punkterna i vårt dokument blir uppfyllda är det möjligt att det endast blir ett mycket begränsat antal patienter, där det behöver bli aktuellt med läkarassisterat livsslut. Men för dem det gäller kan det ha en avgörande betydelse i slutskedet av livet att möjligheten finns – oavsett om de väljer att använda sig av den eller inte.
Britta Hännestrand anför i sitt debattinlägg fyra argument mot eutanasi:
• De som oftast hörs i debatten är starka och friska.
• Eutanasi ger läkaren mera makt.
• Gränsen mellan att döda och låta leva.
• Varför inte vid andra lidanden än sjukdom?
I den mån hennes inlägg är en kommentar till vårt dokument förefaller de fyra argumenten förbryllande när man läser vad vi har skrivit. Vi vill inte ha ett ökat inflytande för de starka och de friska i samhället. Vi vill inte genom vårt dokument öka möjligheterna för vare sig medicinskt eller ekonomiskt resultatansvariga att minska kostnaderna inom hälso- och sjukvården. Vi vill inte genom vårt dokument ge något bidrag till lösningen av lidandet i tredje världen.
Det förslag vi vill pröva – exempelvis möjligheten till läkarassisterat livsslut – innebär visserligen ett ökat patientinflytande vid vård i livets slutskede. Men det innebär ett ökat inflytande endast för den patient som själv befinner sig i livets slutskede, som själv vill ha och som själv kan ha möjlighet till ökat självbestämmande över sin vård och behandling under den sista tiden av livet – inga andra människor!
Trots alla farhågor som vi i vissa stycken själva delar med många av dem som deltar i debatten med anledning av vårt dokument tycker vi att det är hög tid att det är den lidande och döende människan själv som måste få ha sista ordet och därmed ett avgörande inflytande över slutskedet i sitt liv.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
